اکسیژن درمانی هایپرباریک برای بیماران مبتلا به فیبرومیالژیا

یک پروتکل مرور سیستماتیک

خلاصه

معرفی

  فیبرومیالژیا (FM) یک بیماری مزمن غیر قابل توضیح است که با درد عمومی، اختلالات خواب، اختلالات سیستم عصبی خودمختار، اضطراب، خستگی و اختلال شناختی مشخص می شود. FM یک بیماری مزمن شایع در سراسر جهان است که بار قابل توجهی را بر دوش افراد و جامعه تحمیل می کند. شواهد در حال ظهور نشان می دهد که مداخلات محیطی، مانند قرار گرفتن در معرض اکسیژن درمانی هیپرباریک (HBOT)، می تواند درد این دسته از بیماران را کاهش داده و کیفیت زندگی را آنها بهبود بخشد. این مطالعه به طور سیستماتیک و جامع ، اثربخشی و ایمنی HBOT را در بیماران مبتلا به FM ارزیابی می‌کند و شواهدی برای پشتیبانی از اجرای آن ارائه می‌کند. ما امیدواریم که بررسی نهایی در حمایت از فرآیندهای تصمیم گیری مرتبط با برنامه های درمانی مفید باشد.

روش ها و تجزیه و تحلیل

  این پروتکل مطابق با دستورالعمل‌های متاآنالیز گزارش شده است. ده پایگاه داده کلیدی مورد جستجو شامل موارد زیر است: Cochrane Central Register of Controlled Trials ، MEDLINE، EMBASE (پایگاه داده‌های Medica Excerpt)، PsycINFO، CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، PEDro، Chinese Biomedical Literature Database ، China National Knowledge Infrastructure (VIPAN)، پایگاه داده مجلات علمی چینی.

این جستجو از ابتدا تا دسامبر ۲۰۲۲ انجام شده است تا کارآزمایی های تصادفی شده و کنترل شده مرتبط را شناسایی کند که شامل مطالعات منتشر شده به انگلیسی و چینی است که اثربخشی HBOT را در بیماران مبتلا به FM  بررسی کرده اند .به زبان انگلیسی یا چینی بررسی می کند. دو بازبین به طور مستقل غربالگری، انتخاب و استخراج داده‌ها را تکمیل می‌کنند و خطر سوگیری را در مطالعات گنجانده شده با استفاده از مقیاس PEDro 0-10 ارزیابی می‌کنند. با استفاده از نرم افزار آماری Review Manager V.5.3، سنتزهای روایتی یا کمی انجام خواهد شد و یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز انجام خواهد شد.

اخلاق و اشاعه

  تأییدیه اخلاقی برای این پروتکل مورد نیاز نبود. نتایج بررسی نهایی در یک مجله با داوری منتشر خواهد شد.

مقدمه

فیبرومیالژیا (FM) یک بیماری مزمن غیر قابل توضیح است که با درد عمومی، اختلالات خواب، اختلالات سیستم عصبی خودمختار، اضطراب، خستگی و اختلال شناختی مشخص می شود. این بیماری به عنوان یکی از شایع ترین علل درد مزمن، با شیوع ۲٪ تا ۴٪ در سراسر جهان، به یک نگرانی اصلی برای سیستم بهداشت و درمان تبدیل شده است. FM بعد از کمردرد و استئوارتریت به سومین اختلال شایع اسکلتی عضلانی تبدیل شده است. نسبت بروز FM در مردان و زنان تقریباً ۱:۹ در سراسر جهان است. میزان بروز متناسب با سن است و بیشترین بروز آن در گروه سنی ۵۰ تا ۶۰ سال است. FM به طور جدی بر کیفیت زندگی بیماران و نیروی کار تأثیر می گذارد و باعث می شود حدود ۵۰٪ از بیماران در انجام کارهای روزانه با مشکل مواجه شوند و ۳۰٪ تا ۴۰٪ قادر به ادامه کار نباشند. علاوه بر این، بار اقتصادی جامعه را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد و منجر به افزایش پنج برابری هزینه های مراقبت های بهداشتی می شود.

به عنوان یکی از شایع ترین اختلالات اسکلتی عضلانی با علت ناشناخته، FM با درد مزمن اسکلتی  عضلانی در تمام بدن مشخص می شود. از آنجا که تظاهرات مختلف و تفاوت های فردی در علائم غالب وجود دارد، پاتوژنز FM به طور کامل روشن نشده است. شواهد مرتبط کنونی نشان می دهد که سیستم عصبی مرکزی، محیطی و خودمختار، سیستم ایمنی، ترشحات عصبی غدد درون ریز و استرس روانی و اجتماعی ممکن است از عوامل ایجاد بیماری زایی آن باشند. در همین حال، مطالعات اخیر ارتباط بین کمبود ویتامین D و FM را نشان می دهد و به طور کلی، بیماران مبتلا به FM با کمبود ویتامین D همراه هستند. مطالعات مرتبط نشان داده اند که هیپوکسی علت هیپرونتیلاسیون است و آلکالوز تنفسی ناشی از هیپرونتیلاسیون منجر به اختلالات غدد درون ریز و اختلال در تولید ویتامین D می شود که ممکن است باعث FM نیز شود. علاوه بر این، مطالعات اخیر نشان داده است که بیماران مبتلا به FM تراکم مویرگی کمتر و فشار متوسط اکسیژن کمتری دارند، بنابراین اعتقاد بر این است که هیپوکسی موضعی یکی از علل تحلیل عضلانی در بیماران مبتلا به FM است.  رهنمودها و توصیه‌ها نشان می‌دهند که درمان غیردارویی روش اصلی درمان است. درمان های غیردارویی مناسب شامل ورزش درمانی، فیزیوتراپی، رفتار درمانی و روان درمانی است. علاوه بر این، ورزش درمانی، از جمله ورزش های هوازی و تمرینات تقویت کننده عضلات، مناسب ترین درمان غیردارویی در نظر گرفته می شود. درمان دارویی تنها زمانی مورد توجه قرار می گیرد که بیماران درد شدید یا اختلالات خواب داشته باشند. علاوه بر این، نتایج تحقیقات مربوطه نشان می دهد که داروهای ضد افسردگی و مهارکننده های سیستم عصبی مرکزی تأثیر کمی بر کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی دارند. در همین حال، درمان دارویی معمولاً منجر به سردرد، حالت تهوع، خستگی، بی حالی و سایر واکنش‌های نامطلوب می‌شود که منجر به پذیرش ضعیف بیمار می‌شود. بسیاری از درمان‌های غیردارویی مورد بررسی قرار گرفته‌اند، و اکسیژن درمانی هیپرباریک (HBOT)، به

طبق گفته انجمن پزشکی زیردریایی و هیپرباریک، HBOT درمانی است که در آن بیمار ۱۰۰٪ اکسیژن را در یک محفظه اکسیژن پرفشار در فشار سطح دریا تنفس می کند (۱ اتمسفر مطلق (ATA)، برابر با ۷۶۰  میلی متر جیوه). فشار محفظه اکسیژن و مدت درمان با توجه به شرایط بیمار تعیین می شود. درمان برای بزرگسالان معمولاً نیاز به فشار ۲.۰-۳.۰ ATA برای ۶۰-۱۲۰ دقیقه یک یا دو بار در روز دارد. با این حال، برای نوزادان یا بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای جدی و علائم حیاتی ناپایدار، درمان معمولاً نیاز به فشار ۱.۵-۱.۸ ATA دارد. به عنوان یک درمان قابل اعتماد، HBOT به طور گسترده برای درمان بیماری های مختلف، از جمله Decompression Sickness، مسمومیت با مونوکسید کربن، نکروز سر استخوان ران، پیوندهای پوستی و فلپ ها، آسیب های ناشی از تشعشع، زخم پای دیابتی و غیره استفاده می شود. در طول دوره درمان، بیماران معمولاً فشار جزئی اکسیژن شریانی بیش از ۲۰۰۰ میلی‌متر جیوه و فشار جزئی اکسیژن بافتی بین ۲۰۰ میلی‌متر جیوه و ۴۰۰ میلی‌متر جیوه دارند.

  اکسیژن محلول در پلاسما را می توان از ۰.۳ میلی لیتر در دسی لیتر به ۶ میلی لیتر در دسی لیتر درفشار ۳ ATA افزایش داد.

با پیشرفت مداوم تکنولوژی، HBOT ثابت کرده است که روشی بسیار موثر و ایمن برای درمان بیماری‌های مختلف است. اکثر عوارض جانبی مشاهده شده در طول درمان خفیف و برگشت‌پذیر هستند و شایع‌ترین عارضه جانبی آن بار ترومای گوش میانی است که زمانی رخ می‌دهد که فشار طرفین گوش میانی بیمار برابر نباشد. مطالعات تأثیر مثبت HBOT را در درمان انواع درد، مانند سندرم درد منطقه‌ای پیچیده (Complex Regional Pain) و میگرن تأیید کرده‌اند. علاوه بر این، شواهد زیادی وجود دارد که نشان می دهد مکانیسم های HBOT در FM ممکن است شامل افزایش تولید گونه های فعال اکسیژن (ROS) و گونه های فعال نیتروژن، توسعه رشد سلولی و تنظیم پاسخ التهابی باشد. ROS نقش کلیدی در تسریع رگ زایی جدید و افزایش جریان خون نیز دارد. مطالعات مربوط به بیماران مبتلا به FM نشان داده است که درد با افزایش سطح اکسید نیتریک تشدید می شود. هنگامی که گردش خون در بیماران مبتلا به FM مسدود می شود، ATP کاهش می یابد و اسید لاکتیک افزایش می یابد، که همچنین شایان ذکر است که HBOT نقش مثبتی در کاهش محتوای اکسید نیتریک (NO) هم دارد. همچنین HBOT می تواند انتقال اکسیژن در بافت ها را بهبود بخشد، تجمع اسید لاکتیک را کاهش دهد و غلظت اکسیژن بافت را افزایش دهد.

علاوه بر این، HBOT می‌تواند جریان عروق مغزی را افزایش دهد، یکپارچگی سد خونی مغزی را تقویت کند و التهاب را کاهش دهد، که همچنین ممکن است این مکانیسم در بیماران مبتلا به FM باعث تسکین درد شود. HBOT می‌تواند فعالیت غیرطبیعی نواحی مربوط به درد در مغز را اصلاح کند و از این طریق با بهبود علایم FM ، کیفیت زندگی فرد را افزایش دهد.

 باریلارو و همکاران نشان دادند که HBOT می تواند فعالیت مغز را در قشر خلفی کاهش دهد و فعالیت در قشر مخچه، سینگولات و نواحی گیجگاهی میانی را افزایش دهد و اثرات مفیدی بر روی مناطق آسیب دیده مغز داشته باشد.

در سال های اخیر، علاقه فزاینده ای به استفاده از HBOT برای درمان بیماران مبتلا به FM وجود داشته است. با این حال، نتایج آزمایشات بالینی متناقض بوده است. به عنوان مثال، Hadanny و همکاران و Atzeni و همکاران گزارش کردند که HBOT خستگی را در بیماران مبتلا به FM کاهش می دهد. در مقابل، کورتیس و همکاران نشان دادند که HBOT هیچ تاثیر قابل‌توجهی بر خستگی در بیماران مبتلا به FM ندارد. بنابراین، ما به دنبال انجام یک بررسی سیستماتیک جامع از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) برای ارزیابی اثربخشی HBOT در بیماران مبتلا به FM هستیم. تا آنجا که ما می دانیم، این اولین مرور سیستماتیکی خواهد بود که با استفاده از بالاترین استانداردهای متدشناسی حال حاضر برای تعیین اثربخشی HBOT در بیماران مبتلا به FM انجام و گزارش شده است. امیدواریم این مطالعه مرجع ارزشمندی برای تحقیقات بنیادی و بالینی آینده برای اصلاح HBOT برای بیماران مبتلا به FM باشد.

روش ها و تجزیه و تحلیل

طراحی مطالعه و ثبت نام

این پروتکل براساس پروتکل متاآنالیز (PRISMA-P) گزارش شده است. بررسی نهایی طبق دستورالعمل‌های PRISMA و کتاب راهنمای کاکرین برای بررسی‌های سیستماتیک مداخلات گزارش می‌شود. پروتکل در PROSPERO، با  شماره ثبت CRD42022363672 ثبت شد.

معیارهای ورود

ما مطالعاتی را که به زبان انگلیسی یا چینی نوشته شده‌اند و مطالعات واجد شرایطی را که در مجلات معتبر منتشر شده بودند را  وارد کردیم. مطابق با کتاب کاکرین برای بررسی سیستماتیک مداخلات، مطالعات در صورتی که با معیارهای زیر که توسط PICOS (مطالعه بیمار-مداخله-مقایسه-نتیجه-مطالعه) تالیف شده اند مطابقت دارند، در بررسی نهایی پذیرفته شوند.

 عناصر

    – انواع شرکت کنندگان: جمعیت این مطالعه باید شامل بیمارانی باشد که بر اساس معیارهای تعریف کالج روماتولوژی آمریکا، مبتلا به FM تشخیص داده شده اند. کارآزمایی ها در صورتی واجد شرایط خواهند بود که شامل بیماران مبتلا به FM بدون در نظر گرفتن سن، جنس یا هر نوع مراقبت بهداشتی باشند.

    – انواع مداخلات: مطالعات شامل RCT خواهد بود و مداخله HBOT به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌های مرسوم خواهد بود. هیچ محدودیتی برای دفعات مداخله، مدت زمان یا فشار خاص وجود ندارد.

   – انواع مقایسه کننده ها: همه کنترل های زیر واجد شرایط تلقی می شوند: دارونما یا کنترل تصنعی، درمان های مرسوم، بدون مداخله درمانی و بدون استفاده از HBOT تحت یک برنامه درمانی مشابه.         

    – انواع مقیاس های نتیجه: پیامدهای اولیه شامل درد (اندازه گیری شده با استفاده از مقیاس  Visual Analogue Scale، مقیاس Numerical Rating Scale یا سایر اندازه گیری های معتبر) و اختلال عملکردی (اندازه گیری شده با پرسشنامه Fibromyalgia Impact Questionnaire) خواهد بود. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی (اندازه گیری شده با پرسشنامه ۳۶ آیتمی – Short-Form Health Survey، کیفیت زندگی یا سایر اندازه گیری های معتبر)، کیفیت خواب (اندازه گیری شده با مقیاس پیتسبورگ، شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ یا سایر اندازه گیری های معتبر)، سطح خستگی (اندازه گیری شده با Fatigue Assessment Scale، پرسشنامه Multidimensional Fatigue Inventory یا سایر اندازه گیری های معتبر)، سطح افسردگی و اضطراب (اندازه گیری شده با Hospital Anxiety and Depression Scale, Hamilton Depression Scale-Depression یا سایر اندازه گیری های معتبر) و سطح استرس (اندازه گیری شده با Perceived Stress Scale یا سایر مقیاس های معتبر)

  – انواع مطالعات: RCT هایی که به زبان انگلیسی یا چینی نوشته شده و به صورت دستنوشته های تمام متن منتشر شده اند شرایط ورود را خواهند شد. نظرات، نامه‌ها، پوسترها، مقالات کنفرانس، چکیده‌ها، پایان‌نامه‌ها، سرمقاله‌ها، توافق‌نامه‌ها، کیس ریپورت ها و داده‌های غیرقابل دسترس از تجزیه و تحلیل خارج خواهند شد.

استراتژی جستجو

۱۰ پایگاه داده کلیدی زیر از ابتدا تا دسامبر ۲۰۲۲ جستجو خواهند شد تا RCT های مربوطه را که اثربخشی HBOT را در بیماران مبتلا به FM بررسی می کنند، شناسایی شوند:

 Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Chinese Biomedical Literature Database, China National Knowledge Infrastructure, WANFANG database and the Chinese Scientific Journal Database (VIP)

جستجو با استفاده از ترکیبی از اصطلاحات موضوعی و کلمات free-text انجام خواهد شد. به‌علاوه، فهرست‌های مرجع همه کارآزمایی‌های مشمول، بررسی‌های مرتبط و انتشارات را به‌صورت دستی جستجو می‌کنیم.

انتخاب مطالعه

نرم افزار EndNote V.X9 برای وارد کردن رکوردهای بازیابی شده و حذف موارد تکراری استفاده خواهد شد. با استفاده از معیارهای از پیش تعریف شده، دو نویسنده (YH و XH) به طور مستقل عناوین، چکیده ها و کلمات کلیدی مقالات باقی مانده را بررسی می کنند. پس از غربالگری اولیه، متون کامل تمام مطالعات باقیمانده به دقت بررسی خواهد شد و دلایل حذف به طور مفصل مستند خواهد شد. هر گونه اختلاف نظر از طریق گفتگو یا مذاکره با نویسنده سوم (XL) حل خواهد شد. طرح غربالگری و انتخاب مطالعه در شکل ۱ نشان داده شده است.        

استخراج و مدیریت داده ها

دو نویسنده مرور (YH و XH) داده های مربوطه را از مطالعات گنجانده شده با استفاده از یک فرم اکسل جمع آوری داده های از پیش طراحی شده استخراج می کنند. فرم حاوی اطلاعات زیر خواهد بود:

–     اطلاعات عمومی: عنوان مقاله، مجله، سال انتشار، نویسنده اول، کشور مورد مطالعه، هدف مطالعه، ثبت آزمایشی و منبع بودجه مطالعه.

–     ویژگی‌های مطالعه: طراحی مطالعه، روش تصادفی‌سازی، روش Blind کردن، پنهان‌سازی تخصیص و کامل بودن داده‌های حاصل از مطالعه.

–     شرکت کنندگان: سن، جنس، حجم نمونه، ویژگی های شرکت کننده پایه.

–     درمان: مداخلات (مدت، دفعات و دوره HBOT) و شرح مداخله گروه کنترل.

–     پیامدها: پیامدهای اولیه و ثانویه، زمان پیگیری و عوارض جانبی.

دو نویسنده (YH و XH) به طور مستقل داده های فوق را استخراج خواهند کرد و هرگونه اختلاف نظر از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم (XL) حل خواهد شد.

ارزیابی کیفی

دو نویسنده (YH و XH) به طور مستقل خطر سوگیری هر مطالعه را با استفاده از مقیاس PEDro ارزیابی خواهند کرد. اختلاف نظرهای احتمالی با بحث یا مشورت با نویسنده سوم (XL) حل خواهد شد. مقیاس PEDro معیاری معتبر و قابل اعتماد دارای ۱۱ کرایتریا برای بررسی کیفیت روش شناختی RCT ها در در نظر گرفته می شود. با توجه به اینکه اولین مورد برای محاسبه امتیازات استفاده نمی شود، مقیاس ممکن است محدوده ۰-۱۰ را داشته باشدکه نمرات بالاتر کیفیت بالاتر را نشان می دهد. در این مقیاس، حد اطمینان برای متد شناسی با کیفیت لازم، امتیاز ≥۶ است.

تجزیه و تحلیل و ترکیب داده ها

نرم افزار Cochrane Review Manager V.5 ارائه شده توسط Cochrane Collaboration، برای متاآنالیز استفاده خواهد شد. در مطالعه ما، اگر حداقل دو مطالعه از معیارهای پیامد همگن استفاده کنند یا فاکتورهای مشابه را اندازه گیری کنند، یک متاآنالیز از اثرات HBOT انجام می شود.

خلاصه نتایج بسته به نوع داده متفاوت محاسبه می شود. برای داده های پیوسته، تفاوت های میانگین استاندارد شده و CI محاسبه خواهد شد. ناهمگونی در بین مطالعات از طریق آزمون χ۲ و I2 ارزیابی خواهد شد. اگر p>0.1 و I2≥۵۰%، ترکیب داده‌ها از یک مدل اثرات تصادفی استفاده می‌کند و ناهمگونی قابل‌توجهی در این مثال در نظر گرفته می‌شود. اگر p≤۰.۱، معنی‌داری آماری در نظر گرفته می‌شود و تحلیل زیرگروهی یا توصیف روایتی انجام می‌شود.

هنگامی که داده های مناسب در دسترس باشد، زیرگروه های از پیش تعیین شده بر اساس دوز اکسیژن دریافتی در طول HBOT (فشار، زمان و طول دوره درمان)، ماهیت درمان ، شدت درد و سن (بزرگسالان در مقابل کودکان) برای بررسی عواملی که ممکن است به قدرت اثر مرتبط باشد، تقسیم بندی میشوند

اگر بیش از ۱۰ کارآزمایی در نتایج یک متاآنالیز گنجانده شود، یک نمودار قیفی برای بررسی پتانسیل سوگیری انتشار ایجاد خواهیم کرد.

ما کیفیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم ارزیابیGrading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system ارزیابی خواهیم کرد. بسته به نتیجه ارزیابی، ما آن را به عنوان بالا، متوسط، کم یا بسیار پایین رتبه بندی می کنیم. دو نویسنده (YH و XH) به طور مستقل از GRADEpro GDT (https://gradepro.org) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده خواهند کرد و اختلافات احتمالی از طریق بحث یا مشورت با نویسنده سوم (XL) حل خواهد شد.

بحث

به عنوان یک بیماری بالقوه ویرانگر، FM به طور جدی بر فعالیت های زندگی روزمره تأثیر می گذارد و بار اقتصادی زیادی را بر افراد و جامعه تحمیل می کند. مطالعات نشان داده است که ۵۰ درصد از علائم بیماران با درمان دارویی بهبو قابل توجهی به همراه نداشته است. اخیراً بسیاری از درمان های مکمل مورد بررسی قرار گرفته اند و HBOT به عنوان یک رویکرد غیر تهاجمی و غیردارویی توجه را به خود جلب کرده است. Ablin و همکاران نشان دادند که HBOT می تواند به طور قابل توجهی درد، کیفیت زندگی و عملکرد اجتماعی را در FM ناشی از آسیب مغزی تروماتیک در مقایسه با مداخله دارویی بهبود بخشد،  که در واقع میتواند فعالیت مغز را در نواحی فرونتال و پریتال افزایش  داده و نقشی در مدیریت درد مزمن با کاهش تولید سلول های گلیال و واسطه های التهابی ایفا میکند.

درمان غیردارویی در چندین دستورالعمل بالینی برای درمان FM به شدت توصیه شده است. با این حال، نتایج متناقض HBOT در بیماران مبتلا به FM نتیجه گیری ایمنی و اثربخشی آن را دشوار کرده است. کورتیس و همکاران گزارش کردند که خواب در بیماران مبتلا به FM می تواند به طور مداوم در ۳ ماه پیگیری پس از HBOT بهبود یابد. گوگینو و همکاران گزارش کردند که HBOT می تواند کیفیت خواب بیماران را بهبود بخشد، اما کل زمان خواب در هر شب بهبود نمی یابد. برعکس، Atzeni و همکاران نشان دادند که HBOT بهبود قابل توجهی در کیفیت خواب در بیماران مبتلا به FM ندارد. بنابراین، ما انجام یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز برای تعیین کمیت ایمنی و اثربخشی HBOT در درمان FM، برای ارائه اطلاعات مرجع قابل اعتماد برای بیماران و پزشکان هنگام انتخاب گزینه های درمانی FM در نظر داریم. چارچوب GRADE (ارزیابی، توسعه و ارزیابی توصیه‌ها) برای خلاصه کردن نتایج برای دستیابی به ارزیابی جامع‌تر و عینی‌تر از شواهد فعلی در این زمینه استفاده شد.

چندین محدودیت برای این مطالعه وجود دارد که باید در نظر گرفته شود. اول، تعداد RCTها در FM ممکن است محدود باشد و می تواند به نتایجی با قابلیت تعمیم نسبتا ضعیف منجر شود. علاوه بر این، از آنجایی که مدت و فشار پروتکل های HBOT مورد استفاده در مطالعات مختلف ممکن است متفاوت باشد، نتایج ممکن است تا حدودی مغرضانه باشد. در مرحله بعد، مطالعاتی که به زبان‌هایی غیر از انگلیسی یا چینی منتشر شده‌اند، به دلیل محدودیت‌های زبانی که می‌تواند منجر به سوگیری زبانی شود، حذف خواهند شد.