پیشرفت های اخیر در زمینه مدیریت زخم پای دیابتی مزمن غیر قابل درمان

چکیده: با افزایش تعداد بیماران دیابتی، عوارض مزمن مختلف دیابت نیز در حال افزایش می باشد. زخم پای دیابتی مزمن زخم یکی از مهمترین آنهاست که البته مغفول مانده ترین نوع دیابت نیز می باشد.

زخمهای پوستی در بیماران دیابتی شایع نیستند. تقریباً ۱۴٪ از زخمهای دیابتی منجر به قطع عضو می شوند و در اکثر موارد ، زخم پا  در نهایت منجر به قطع عضو می شود.

بیش از ۸۰،۰۰۰ قطع عضو هر ساله بر روی بیماران دیابتی در ایالات متحده انجام می گیرد و حدود ۵۰٪ از مبتلایان به قطع عضو در مدت ۱۸ ماه با زخم ها و عفونت ها در اندام های جانبی مواجه می شوند. آمار نگران کننده ۵۸٪ حاکی از قطع عضو مورد مجدد قطع عضو ۵-۳ سال پس از اولین قطع عضو و همچنین مرگ و میر ۳ سال پس از قطع عضو اول می باشد که تا ۲۰-۵۰٪ تخمین زده شده است ، و این اعداد با وجود پیشرفت های چشمگیر در درمان پزشکی و جراحی بیماران مبتلا به دیابت در طی ۳۰ سال چندان تغییری نداشته اند.

اما درمان سریع زخم فومی دیابتی غیر شفابخش با رویکرد چند رشته ای می تواند نتیجه کلینیکی را در عدم درمان DFU تغییر دهد.

فن آوری های پیشرفته اخیر همراه با درک بهتر روند بهبود زخم منجر به تعدیل روش های پیشرفته ترمیم زخم در معالجه زخم پای دیابتی شده است.

طیف گسترده ای از درمان های پیشرفته برای زخم های پای دیابتی ، مانند دبریدمان اولتراسونیک ، فاکتورهای رشد موضعی ، پیوندهای پوستی Bioengineered (BATs) ، VAC (Vac (Vacuum Assisted Closing)) درمانی ، و اکسیژن درمانی با فشار بیش از یک اتمسفر (HBOT) ، اکنون در هند بصورت تجاری موجود است و مطالعات بالینی این محصولات برخی از شواهد در مورد بهبود زخم در مقایسه با مراقبت استاندارد زخم را نشان داده است.

در طی روند بهبودی طولانی مدت یک زخم مزمن ، ارزیابی سریع و دقیق پیشرفت بهبودی امری بسیار حیاتی است به طوری که می توان درمان های ناموفق را قطع نموده و هرچه سریعتر درمان های جایگزین را آغاز کرد.

اگرچه پیشرفت های اخیر در زمینه مدیریت زخم پای دیابتی موجب افزایش توانایی ما در نجات اندام تحتانی شده است، اما بهترین راه حل برای پیشگیری هنوز باقی مانده است و این تنها با آموزش بیشتر بیمار در خصوص مراقبت از پا و نقش پیشگیرانه در معالجه عوامل منجر به این چالش ها و مسائل پا همراه است.

 

مقدمه

زخم پا در بیماران دیابتی امری شایع است. تخمین زده می شود که ۱۵٪ از بیماران دیابتی یک بار در طول زندگی خود دچار زخم پای دیابتی می شوند و تقریباً ۱۴٪ از زخم های دیابتی منجر به قطع عضو ^۱ می شوند مگر اینکه یک روش سریع ، منطقی و چند رشته ای برای درمان استفاده شود.

عواملی که بر پیشرفت و بهبود زخم پای بیمار دیابتی تأثیر می گذارد عبارتند از: میزان کنترل متابولیک ، وجود ایسکمی یا عفونت و ادامه صدمات به پا از فشار بیش از حد پلانتار یا کفش مناسب. مراقبت مناسب از زخم برای بیماران دیابتی به این موارد پرداخته و زخم موضعی بهینه با دبریدمان بافت نکروتیک و یک محیط بهبود دهنده مرطوب برای زخم را فراهم می کند.

طیف گسترده ای از درمان های پیشرفته جهت زخم های پای دیابتی ، از جمله فاکتورهای رشد موضعی ، پیوندهای بیوشیمیایی پوست ، درمان VAC (بسته شدن دستیار واکسن) و اکسیژن درمانی بیش فعالی (HBOT) ، اکنون در هند بصورت تجاری وجود دارد و مطالعات بالینی این محصولات برخی از شواهد بهبود یافته در مقایسه با مراقبت از زخم استاندارد را نشان داده اند.^۲

در طی روند بهبودی طولانی مدت زخم مزمن ، ارزیابی سریع و دقیق پیشرفت بهبودی امری ضروری است به طوری که می توان درمان های ناموفق را قطع کرد و درمان های متناوب را در اسرع وقت آغاز نمود.^۳,۴

مدیریت DFU می تواند با پیروی از عناوین مورد بحث قرار گیرد

1. کنترل میکروبیولوژیکی
2. کنترل زخم

C.کنترل متابولیک

1. کنترل عروقی
2. کنترل مکانیکی
3. کنترل آموزشی
4. کنترل میکروبیولوژیکی

در موارد مشکوک به عفونت پای دیابتی ، در هنگام مصرف آنتی بیوتیک باید اصول خاصی رعایت شود. بیشتر عفونتهای دیابتی پا باکتری میکروبی هستند.^۵

بنابراین باید از آنتی بیوتیک های در قالب یک طیف گسترده ای برای مدت زمان طولانی استفاده شود. به دلیل ایمونوپاتی در افراد دیابتی یک پاسخ ایمنی ضعیف وجود دارد از این رو واکنش های طبیعی پوست می تواند باعث عفونت جدی شود. از آنجا که نمی توان نوع و تعداد میکروارگانیسم ها را از نظر بالینی پیش بینی نمود لذا هیچ راهی برای پیش بینی سریع-صعودی یا صعودی دیابتی ناشی از تهدید به زندگی وجود ندارد و تریوپاتی DM مقاومت موضعی را در برابر باکتری های مهاجم کاهش می دهد.

ب. کنترل زخم

پس از قرار گرفتن در معرض زخم ، باید زخم را با محلول شور یا رقیق شده ید پوویدون شستشو دهید. هرگز از محلول غلیظ ید پوویدون استفاده نکنید که به رشد گرانول طبیعی آسیب می رساند.

محلول VASHE  برای پاک سازی زخم

VASHE  محلول هوئل (اسید هیپوکلروز) است. این بیماری عامل زخم مهم زخم مانند باکتری های  Gram + ve ، Gram -ve ، بی هوازی ها و قارچ ها را از بین می برد.

گازی خیس شده در محلول VASHE به مدت ۱۰ تا ۱۰ دقیقه در اطراف زخم اعمال می شود. که زخم را تمیز ، شستشو، مرطوب و دبرید کند و باکتری ها و قارچ ها را از زخم خارج می کند.

توسعه (برداشتن بافت تحمیلی از زخم)

پس از پاک کردن زخم ، باید کاملاً دبرید شود. روش های مختلف دبریدمان مانند Sharp.blunt ، جراحی ، شیمیایی و خودکار دبریدمان وجود دارد اما من در اینجا قصد دارم فقط دو روش جدید را مورد بحث قرار دهم ، یعنی دبریدمان اولتراسونیک و بیودبریدمان (که به Maggot Rx نیز معروف است).

دبریدمان التراسونیک

با دبرایدر اولتراسونیک تشکیل و فروپاشی اولتراسونیک حباب بخار وجود دارد که بدون ایجاد مزاحمت در بافت زنده ، بافت نکروتیک را تکه تکه کرده و امولسیون می کند.

دبریدمان اولتراسونیک در از بین بردن ذرات و کاهش تعداد باکتریها مؤثر است. مورد خوبی که در مورد این روش دبریدمان وجود دارد از این قرار است که تقریباً هیچ گونه خونریزی وجود ندارد.

این نوع دبریدمان بویژه برای مدیریت زخم های عمیق و تونل زنی که در آن مشکل دبریدن با سایر روشها دشوار می باشد مفید است. ^۸

بیودبریدمان یا MAGGOT Rx

گلبولهای دارویی Lucilia sericata (پرواز بطری سبز) برای جدا کردن بافت نکروز و آلوده زخم مرده مورد استفاده می باشد. مقدار زیادی از این مواد مغذی که نمی توانند بافت طبیعی میزبان را بخورند یا مختل کنند مورد استفاده می باشد.

جدول

مزایای استفاده از درمان مگوت با برطرف کردن بافت نکروز مرده و از بین بردن عفونت می تواند به خوبی موثر واقع شود.^۹

کاستی در درمان Maggot به این صورت است که جبران کننده داروهای گران قیمت و دشوار است. آنها ماندگاری کوتاهی دارند. می تواند احساس خزنده ناراحت کننده داشته باشد و به محض بیرون آمدن از پانسمان Maggots می تواند مزاحمت زیادی ایجاد کند.

عکس

VAC (VCCUM ASSISTED CLOSURE CLOSURE) / NPWT

دستگاه VAC یا NPWT را شامل می شود

1. پانسمان گرانوفوام
2. لوله های پلاستیکی
3. قوطی
4. واحد Rx رایانه ای

پس از تمیز کردن و دبرید محل زخم ، پانسمان مخصوص گرانفوم روی زخم اعمال می شود که با یک لوله پلاستیکی به واحد ویژه کامپیوتری Rx وصل می شود. این واحد کامپیوتری Rx فشار منفی ۱۲۵ میلی متر جیوه ای را برای زخم اعمال می کند که موجب بیرون زدگی و غیره در یک قوطی مخصوص متصل به واحد می شود.

VAC درمانی به کاهش ورم کمک می کند. اگزودات ها و بار باکتری ها و همچنین در بازسازی بافت گرانول سازی و عروقی سازی عروقی ۱۰ کمک می کند.

ژلAUTOLOGEL-AUTOLOGUS RICH PLASMA (PRP)

این روش جدید برای بهبود زخم بر اساس اصل پلاکت ها حاوی اجزای ساوزون( ازن – ازون -ازن – ازون)ده و خواص برای بهبود زخم و پلاسما حاوی ماتریس فیبرین استعمال می شود.

روش- بسته به اندازه زخم حدود ۵ تا ۳۰ میلی لیتر خون بیمار سانتریفیوژ می شود و پلاسمای غنی از پلاکت از هم جدا می شود. این PRP به یک سرنگ با معرفهای مختلف [Thrombin (CaC12) & Vita CJ] منتقل می شود. پلاکت ها را فعال کرده و قوام ژل را ایجاد می کنند. این روش به Autologel معروف است.

این ماده مانند ژل دو بار در هفته به مدت ۱۲ هفته بر روی زخم اعمال می شود و توسط Vickie R. Driver etal مشاهده شد که ۶۸.۴٪ از زخم هایی که با اتولوژل درمان شده بودند در مقایسه با ۹/۴۲٪ از زخم های کنترل بهبود یافتند. ^۱۱

O2 MISLY

پس از تمیز کردن و دبرید حفره زخم، اندام تحتانی را در قوطی ۰۲ ۰۲ دستگاه و زخم قرار می دهد و در معرض ۴ چرخه ۱۰۰٪ ۰۲ (۵ دقیقه جهت هر کدام) به طور متناوب با بخار آب و آنتی بیوتیک (۱۰ دقیقه برای هر کدام) قرار می گیرد.

این روش درمانی دو بار در هفته به مدت ۱۲ تا ۲۰ هفته انجام می شود. Ubbink DT و همکاران دریافتند که در مقایسه با نسبت استاندارد مراقبت از زخم های بهبود یافته با استفاده از ۰۲ Misly از ۲۰۰٪ در طی هفته ۱۲ تا ۲۰ بهتر بودند. ^۱۲

LLLT (لیزر درمانی با سطح تراکم پایین)

لیزر تقویت نور توسط انتشار تحریک شده از تابش است. علائم پزشکی زیادی در مورد استفاده از لیزر درمانی وجود دارد

و یکی از آنها زخم پای دیابتی غیر قالب درمان است.

زخم در معرض لیزر درمانی با سطح پایین است که میکروسیرکولاسیون و ماکروفاژها را فعال می کند و منجر به ضد التهاب، ضد درد احیا کننده اثرات بالینی باکتریواستاتیک و باکتری کش بر زخم می شود. مارتینز سانچز و همکاران دریافتند که لیزر درمانی با سطح پایین در بهبودی مزمن پای دیابتی مزمن و غیر شفابخش بسیار مؤثر است. ^۱۳

عوامل رشد

اصطلاح فاکتور رشد به پروتئینی طبیعی اتفاق می افتد که قادر به تحریک تکثیر سلولی و تمایز سلولی باشد. انواع مختلفی از فاکتورهای رشد وجود دارد که در بهبود زخم نقش دارند.

عوامل رشد در بهبود زخم دخیل هستند

جدول

FDA ایالات متحده تاکنون فقط دو نوع فاکتور رشد را برای استفاده در زخمهای مزمن تأیید کرده است. آنها فاکتور رشد مشتق شده از پلاکت (PDGF) و فاکتور رشد اپیدرمال (EGF) هستند. بیشترین استفاده از Plermin (RH PDGF Bb.Recombinent فاکتور رشد مشتق از پلاکت های انسانی) دارای تاکتیک شیمو، میتو جنی آنژیو جن و اثرات تحریکی بوده و در صورت استفاده جهت زخم های غیر عفونی سطحی در بهبود آن ها مفید می باشد.^۱۴

اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) درمانی

اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) “اکسیژن فعال” است. این یک آلتروپ triatomic اکسیژن است که با نوترکیب اتم های اکسیژن تشکیل می شود. این گاز بوی تندی داشته و بی رنگ است.

اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) ضد عفونی می کند. اکسید می شود. تجزیه می کند.

اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) اکسیدان بسیار قوی است و اثر ضدعفونی کنندگی آن از کلر بیش از ۳۰۰۰ برابر قوی است.

اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) درمانی محیطی برای زخم های آلوده و غیر شفابخش مانند زخم های پای دیابتی مزمن بسیار مؤثر است .تکنولوژی اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) درمانی محیطی به عنوان “کیسه زدن” شناخته می شود. این مورد به این معنی است که بعد از آماده سازی زخم اندام با یک کیسه پلاستیکی پوشانده شده است و لوله ای از ژنراتور اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) در قسمت بالایی کیسه محکم می شود. زخم برای مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه در معرض اوزون( ازن – ازون -ازن – ازون) قرار می گیرد.

 

عکس

ازون درمانی

در ابتدا از غلظت بالاتر (ug/ml 90-60) برای کنترل عفونت و مخروط پایین جانبی lateron استفاده می شود. ( ug/ml40-30) برای بهبود زخم استفاده می شود. ^۱۵

HYPERBARIC 02 (HBO) درمانی

درمان با اکسیژن هایپربار به معنی قرار گیری در معرض pt تا ۱۰۰٪ اکسیژن تحت افزایش فشار جو می باشد.

نشانه های HBO درمانی

جدول

عکس

اتاق مونوپلاس HBOT

 

دو نوع اتاق HBO موجود است. اتاقهای مونو و چندگانه وجود دارد. در یک محفظه مونوپلاز یک شخص می تواند در محفظه شیشه ای دراز بکشد و مدت زمان مشخصی در معرض اکسیژن تحت فشار باشد. در حالی که محفظه Multiplace اتاق مانند یک تانکر نفتی بزرگ است که در آن تعدادی از بیماران همزمان می توانند در معرض HBO قرار بگیرند. Pt در اتاق HBO Monopolace I Multiplace قرار دارد و او ۱۰۰ درصد اکسیژن را تحت فشار (۲ تا ۳ بار) فشار اتمسفر برای ۹۰ تا ۱۲۰ دقیقه تنفس می کند. این امر موجب افزایش تنش اکسیژن بافتی ، آنژیوژنز ، تکثیر فیبروبلاست ، رسوب کلاژن و افزایش حذف باکتریایی می شود. ^۳۲

این Rx برای مدت ۵ روز در هفته انجام می شود و در کل چنین ۲۰ تا ۴۰ درمان بسته به اندازه و شدت زخم انجام می شود.

بهبود زخم و کاهش سرعت قطع عضو در تعداد معنی داری در مطالعات DFU توسط Stone JA و همکارانش مشاهده نشد.^۳۳

دستکش های پوستی -APLIGRAF

هرگاه اندازه زخم بزرگ باشد و سطحی و با گرانول زیاد باشد، در این حالت به دستکش برای پوست نیاز می باشد. گرافت پوست می تواند از پیوندهای پوستی طبیعی یا پیوندهای Bioengineered Apligraf Bioengineered Epidermis & Dermis Graft است. از پوست درخت پوست گوزنچه تازه باشد. نشانه استفاده از Apligraf Ch. زخم غیر ترمیم کننده (غیر آلوده) DFU34 یا زخم وریدی سطحی می باشد. ^۳۵

 

عکس

1. C. کنترل متابولیک

 

کنترل قند خون و سایر پارامترهای کلی برای مدیریت جامع زخم پای دیابتی غیر شفابخش از اهمیت بالایی برخوردار است.

 

اگر زخم کوچک و سطحی باشد ، می توان از OHA (عوامل هیپوگلیسمی خوراکی) برای کنترل قند خون در نوع دوم DM استفاده کرد. Pt در صورت وجود زخم بزرگ ، انسولین باید تزریق شود. عفونت نکروتیک و بیمار مبتلا به سپتی سمی ، سمی به نظر می رسد یا مبتلا به کتو اسیدوز دیابتی است. DKA باید درمان شود و هیدراتاسیون باید ادامه یابد. مراقب تغذیه pt باشید. اگر به کمبود پروتئین مبتلا شدید، آن را درمان کنید.

1. D. کنترل عروق

هرگاه pt DFU بیاید ، همیشه انگشتان خود را روی شریان های محیطی مانند DP.PT.Pop و استخوان ران قرار دهید. اگر دو یا بیشتر از ۲ شریان غیرقابل انعطاف پذیر هستند و یا ABI (شاخص مچ پا بازو) کم است ، در صورت لزوم از داپلر عروقی محیطی و آنژیوگرافی استفاده کنید. اگر انسداد شریانی کمتر از ۱۰ سانتی متر باشد ، گزینه های مختلف موجود عبارتند از: ترومبولیز داخل رحمی ، اندارترکتومی و آنژیوپلاستی که می تواند آنژیوپلاستی بالون معمولی با یا بدون استنت ، آنژیوپلاستی زیر انتیمال ، لیزر آنژیوپلاستی و Rotablaters برای پلاک سخت باشد.

 

اگر انسداد شریانی بیش از ۱۰ سانتی متر باشد ، از انواع مختلفی از پیوندهای عروقی (Natnral یا Synthetic) برای دور زدن انسداد استفاده می شود و برای دستیابی به گردش دیستال مناسب از انسداد منجر به بهبود زخم می شود.

عکس

1. E. کنترل مکانیکی – بدون بارگیری

تخلیه بارگذاری سنگ بنای مدیریت زخم پای دیابتی غیر قابل درمان مزمن ^۳۶ است که بیشتر اوقات مورد توجه پزشکان قرار می گیرد.

 

مهم نیست که تاکنون چه روشهایی (قدیمی یا جدید) برای معالجه مورد اشاره واقع شده است اما در هر صورت با عدم تخلیه مناسب زخم ، در صورت عدم بارگیری صحیح زخم ، فرد قادر به دستیابی به هدف نهایی که بهبودی کامل زخم پای دیابتی است ، نمی رسد.

 

بسته به نوع مکان و اندازه و شدت جوش زخم ممکن است استراحت کامل در تخت خواب توصیه شود یا ممکن است از دستگاه های مختلف بارگیری استفاده شود. از شما خواسته می شود که تا زمان بهبودی زخم وزنه ای را جابجا نکنید چرا که در این حالت هر قدمی که برداشته شود موجب تاخیر در بهبودی زخم می شود مگر آنکه بارگیری مطلوب جایگزین شود.

 

دستگاههای بارگیری مختلف می تواند چوب زیر بغل ، صندلی چرخ ، انواع مختلف کفش سبک باشد.

 

TCC (Total Contact Cast) دقیقاً مانند استفاده از گچ در اطراف شکستگی پا یا پا است. TMC را می توان از گچ پاریس (POP) یا فایبرگلاس ساخت.

اگرچه بهترین بارگیری با TCC (37) حاصل می شود اما کار دشواری و وقت گیر بوده و به تخصص نیاز دارد و نمی توان رشد زخم را دنبال کرد.

با استفاده از ITCC یعنی Instant Total Contact Cast که توسط دکتر دیوید جی آرمسترانگ و همکاران در شیکاگو^۳۸ ارائه شده است می توان بسیاری از این نواقص TCC را برطرف نمود.

عکس

خلاصه

شایع ترین علت بستری در بیماران دیابتی ، مشکلات مربوط به پای دیابتی است. از آنجا که انواع دیابت در حال افزایش است، از این رو عوارض مختلف مربوط به دیابت نیز از جمله زخم پای دیابتی دیابتی افزایش می یابد.

زخم جزئی می تواند به قطع عضو منجر شود ، بنابراین باید از ابتدا احتیاط کرد. اکنون تکنیک های جدیدتر و پیشرفته تری جهت مراقبت بهتر از زخم از جمله VAC درمانی، اکسیژن درمانی بیش از حد، عوامل رشد، گرافت های Bioengineered Skin grafts ، روش درمانی Maggot و غیره در دسترس است.

اگر روند زخم پای دیابتی رو به بهبود نبود، باید موارد را با Podiatrist یا متخصص در میان بگذارید.

مراقبت جامع از زخم پای دیابتی نیاز به یک رویکرد تیم چند رشته ای دارد. جدا از کنترل قند خون، درمان زخم شامل دبریدن، تخلیه بار، پانسمان مناسب، نگهداری از عروق و کنترل عفونت می باشد.

مطب شخصی دکتر علی تارات بر اساس الگو گیری از آخرین تکنولوژی های روز دنیا و رعایت استانداردهای جهان در زمینه انواع روشهای رایج تجویز اکسیژن – اوزن طبی در خدمت شما عزیزان است.