عدم تناسب میزان تهویه و گردش خون
به عدم تعادل بین جریان خون و تهویه، VIQ mismatchگفته می شود. این پدیده سبب می شود که ترکیب گازهای آلوئولی در قسمتهای مختلف ریه متفاوت شود. بدین ترتیب که بعضی قسمتهای ریه که دارای تهویه ی کمتری هستند،حاوی میزان دی اکسید کربن بالاتری خواهند شد و قسمتهایی از ریه که دارای تهویه بیشتری هستند، میزان اکسیژن بالاتری خواهند داشت.
در ریه طبیعی پدیدهV/Q mismatchبه دلیل اینکه ونتیلاسیون و پرفیوژن ناهمگون هستند، رخ میدهد.
به خصوص که پرفیوژن در قسمتهای پائین ریه بیشتر از قله است در حالیکه با اینکه ونتیلاسیون نیز در قسمتهای پائین ریه بیشتر از قله است ولی نسبت ونتیلاسیون به پرفیوژن در قله بیشتر از ۱بوده و در قاعده ها کمتر است. مسئله عدم تطابق ونتیلاسیون و پرفیوژن علت ایجاد گرادیانA-aطبیعی می باشد.
در ریه بیمار، به دلیل اینکه ناهمگونی ونتیلاسیون و پرفیوژن بدتر می شود، پدیده V/Q mismatch افزایش می یابد و نتیجه آن هیپوکسی خواهد بود.
هیپوکسی ناشی از V/Q mismatchبا میزان کم تا متوسط از جریان اکسیژن قابل اصلاح است و با افزایش گرادیان A-aمشخص می شود.
علل شایع هیپوکسی در نتیجه V/Q mismatchعبارتند از: بیماریهای انسدادی ریه،بیماریهای عروق ریوی و بیماریهای بافت بینابینی ریه.
۳-۴-۱شانت راست به چپ۱
هرگاه خون بدون اینکه وارد ریه شود و محتوای اکسیژن آن افزایش یابد. مستقیما از قسمت راست قلب وارد قسمت چپ شود، شانت راست به چپ ایجاد شده است.
دو نوع شانت راست به چپ وجود دارد:
شانت های آناتومیک
در شانت های آناتومیک آلوئول بای پس می شود و خون از کنار آلوئول نمی گذرد.به طور مثال شانت های داخل قلبی، بدشکلی های شریانی-وریدی و سندرم هپاتوپولمونری
شانت های غیرآناتومیک
در اینگونه شانت ها، آلوئول های تهویه نشده تحت پرفیوژن قرار می گیرند. به عبارتی بدون اینکه هوای داخل آلوئول تهویه شود، جریان خون وارد آن می شود و مثال آن شامل آتلکتازی و بیماری های پرکننده فضای آلوئول مثل پنومونی و سندرم دیسترس تنفسی حاد می باشد.
شانت سبب نوعی از V/Q mismatch می شود.به طوریکه در مناطقی از ریه نسبت تهویه به خونرسانی برابر صفر می شود و نتیجه آن هیپوکسی خواهد بود.اینگونه هیپوکسی ایجاد شده به سختی با اکسیژن اصلاح می شود.
۴-۴- ۱ محدودیت انتقال۳
گاهی حرکت اکسیژن از داخل آلوئول به داخل مویرگهای ریوی در نتیجه التهاب آلوئول یا بافت بینابینی و فیبروز، مختل می شود. معمولا در اینگونه بیماریها محدودیت های انتقال اکسیژن همراه با V/Q mismatchمی باشد.
در صورتیکه جهت اصلاح هیپوکسی نیاز به اکسیژن با FIO۲بالاتر ۴۰%داشته باشیم، احتمال شانت مطرح می شود.
در اکثر بیماران ریوی مثلا بیماران مبتلا به پنومونی، COPD، فیبروز و آسم معمولا عامل عمده هیپوکسی بیمار V/Q mismatch است.
۵-۱نحوه ی محاسبه ی شانت
درصد شانت
: QSفلوی شانت Qt: برون ده قلبی
Cc`o2 : میزان اکسیژن انتهای مویرگی Cao2
میزان اکسیژن شریانی
Cvo2: میزان اکسیژن خون مخلوط وریدی
*منظور از میزان اکسیژن انتهای مویرگی (Cc`o2)، انتهای مویرگ ریوی می باشد که دقیقا معادل میزان اکسیژن آلوئول می باشد.منظور از میزان اکسیژن شریانی می باشد.میزان (Cao2)طبیعی تقریبا ۲۰mlO۲/dlitمی باشد.
*منظور از میزان اکسیژن وریدی مخلوط (Cao2)، محتوای اکسیژن وریدهای مرکزی است که به دهلیز راست می رسد و برابر میزان اکسیژن باند شده به هموگلوبین به علاوه میزان اکسیژن حل شده در خون وریدهای مرکزی می باشد و تقریبا ۱۵mlO۲/dlitمی باشد.
از کم کردن محتوای اکسیژن شریانی از مویرگ می توانیم میزان افت اکسیژن از مویرگ ریوی تا شریان را محاسبه کنیم و در مخرج کسر با کم کردن محتوای اکسیژن وریدهای مرکزی از مویرگ می توانیم میزان کل انتقال اکسیژن از ریه به خون را محاسبه کنیم.
به عبارتی در مخرج کسر محاسبه می کنیم که خون وریدی وارد شده به ریه به چه میزان اکسیژن از ریه گرفته است. این کسر نشان می دهد از کل اکسیژن وارد شده از ریه به رگ، چند درصد تا رسیدن این خون به محیط کاسته شده است. بنابراین با تقسیم این دو عدد می توان به میزان شانت پی برد و اگر هیچ شانتی نداشته باشیم صورت کسر صفر خواهد شد.
*منظور ازC، Contentیا محتوای اکسیژن می باشد که از مجموع میزان اکسیژن باند شده به هموگلوبین و اکسیژن حل شده در خون بدست می آید.
محاسبه سرانگشتی میزان شانت:
برای اندازه گیری شانت اکسیژن %۱۰۰به بیمار می دهیم و سپس PO۲را اندازه می گیریم. در حالت عادی با FIO۲=%۱۰۰باید حدودا PAO۲=۶۶۰ایجاد شود.
PAO۲=FIO۲*(BP-PH2O)-(paco2/R)
BP: فشار بارومتریک FIO۲: درصد اکسیژن هوای دمی
Paco2: فشار نسبی دی اکسید کربن شریانی PH2O: فشار بخار آب اشباع (۴۷ mm Hg)
R: کسر تنفسی (حدود۸/۰)
PAO۲= ۱۰۰% x (760-47)
در نتیجه اگر فشار اکسیژن در آلوئول حدود ۶۶۰ باشد و شانت نداشته باشیم، PO۲ شریانی بالای ۶۰۰ خواهد بود. ولی اگر بطور مثال به یک بیمار بعد از دادن اکسیژن ۱۰۰% بالاترین PaO۲=۲۳۰ باشد :
Predicted PaO۲ – Patient PaO۲ = ۶۰۰-۲۳۰=۳۷۰
در صورتی که اختلاف اکسیژن شریانی مورد انتظار واقعی را بر ۱۵ تقسیم کنیم ( ۱۵ عدد ثابت و حدودی می باشد)، درصد حدودی شانت به دست می آید.
البته هم نسبت PAO۲ به PaO۲ مهم است و هم اختلاف آنها (PAO۲-PaO۲)، ولی استفاده از میزان اختلاف آنها در درک پاتولوژی موجود مهم تر است.
۶-۱ علائم هیپوکسی و نشانه های هیپوکسی
از اولین علایم کمبود اکسیژن اختلال عملکرد عصبی می باشد.
در فردی که از سایر جهات سالم است :
- هرگاه میزان PaO۲ به ۵۵ نزدیک می شود، ممکن است حافظه کوتاه مدت فرد تغضیف شده و دچار سرخوشی و قضاوت مختل شود.
- در صورت کاهش اکسیژن به میزان ۳۰ تا ۵۵، فرد دچار اختلال پیشرونده عملکرد شناختی و حرکتی و افزایش ضربان قلب شود.
- در صورتی که میزان آن به کمتر از ۳۰ افت کند فرد هوشیاری خود را از دست می دهد.
- در جدول (۱-۱) علایم و نشانه های هیپوکسی آورده شده است.
| سیستم | خفیف تا متوسط | شدید |
| گاز خون شریانی | ۶۰ | PaO2 |
| سیستم عصبی مرکزی | گیجی – آشفتگی | کاهش تمرکز، لتارژی |
| سیستم قلبی | فشار خون بالا – افزایش ضربان قلب | کاهش ضربان قلب |
| سیستم تنفسی | تنگی نفس، افزایش تعداد تنفسدر دقیقه، تنفس سطحی، تنفی مشکل | افزایش تنگی نفس و تاکی پنه گاهی برادی پنه |
| پوست | سرد | سیانوز و کبودی |
| سیستم | خفیف تا متوسط | شدید |
| گاز خون شریانی | ۶۰ | PaO2 |
| سیستم عصبی مرکزی | گیجی – آشفتگی | کاهش تمرکز، لتارژی |
| سیستم قلبی | فشار خون بالا – افزایش ضربان قلب | کاهش ضربان قلب |
| سیستم تنفسی | تنگی نفس، افزایش تعداد تنفسدر دقیقه، تنفس سطحی، تنفی مشکل | افزایش تنگی نفس و تاکی پنه گاهی برادی پنه |
| پوست | سرد | سیانوز و کبودی |
| سیستم | خفیف تا متوسط | شدید |
| گاز خون شریانی | ۶۰ | PaO2 |
| سیستم عصبی مرکزی | گیجی – آشفتگی | کاهش تمرکز، لتارژی |
| سیستم قلبی | فشار خون بالا – افزایش ضربان قلب | کاهش ضربان قلب |
| سیستم تنفسی | تنگی نفس، افزایش تعداد تنفسدر دقیقه، تنفس سطحی، تنفی مشکل | افزایش تنگی نفس و تاکی پنه گاهی برادی پنه |
| پوست | سرد | سیانوز و کبودی |
| سیستم | خفیف تا متوسط | شدید |
| گاز خون شریانی | ۶۰ | PaO2 |
| سیستم عصبی مرکزی | گیجی – آشفتگی | کاهش تمرکز، لتارژی |
| سیستم قلبی | فشار خون بالا – افزایش ضربان قلب | کاهش ضربان قلب |
| سیستم تنفسی | تنگی نفس، افزایش تعداد تنفسدر دقیقه، تنفس سطحی، تنفی مشکل | افزایش تنگی نفس و تاکی پنه گاهی برادی پنه |
| پوست | سرد | سیانوز و کبودی |
جدول ۱-۱ : علایم و نشانه های هیپوکسی
| سیستم | خفیف تا متوسط | شدید |
| گاز خون شریانی | ۶۰ | PaO2 |
| سیستم عصبی مرکزی | گیجی – آشفتگی | کاهش تمرکز، لتارژی |
| سیستم قلبی | فشار خون بالا – افزایش ضربان قلب | کاهش ضربان قلب |
| سیستم تنفسی | تنگی نفس، افزایش تعداد تنفسدر دقیقه، تنفس سطحی، تنفی مشکل | افزایش تنگی نفس و تاکی پنه گاهی برادی پنه |
| پوست | سرد | سیانوز و کبودی |
۷-۱ اندیکاسیون های اکسیژن درمانی
معمولا هدف از اکسیژن درمانی، جلوگیری از هیپوکسی یا درمان آن می باشد. در صورت وجود هیپوکسی هایپوکسمیک ، اکسیژن درمانی اندیکاسیون می یابد. البته در کنار مزایای اکسیژن، تجویز اکسیژن معایب خاص خود را دارد.
نیاز به اکسیژن اضافی در طول ارزیابی ABG بیمار و یافته های معاینه کلینیکی وی باید تعیین شود. وضعیت های کلینیکی خاص که اغلب همراه با هیپوکسی است و از اکسیژن درمانی سود می برند شامل بیماری ریوی، شوک، تروما، مسافرت هوایی در بیماران مبتلا به هیپوکسی مزمن، مسمومیت با CO و قبل از انتوباسیون می باشند.
اکسیژن درمانی در غیاب هیپوکسی مستدل برای مسمومیت با ozone, bleomycin,paraquat, nitrous dioxide,doxorubicin,cyclophosphamide ممنوع است، چرا که صدمه وارد شده به ریه را تشدید می کند.
۱-۷-۱ اکسیژن درمانی طولانی مدت در بیماران COPD
اکسیژن درمانی طولانی مدت در شرایط بیماری پایدار۱ با معیارهای زیر توصیه می شود.
- فشار اکسیژن شریانی کمتر یا مساوی ۵۵ میلی متر جیوه یا اشباع اکسیژن شریانی کمتر یا مساوی ۸۸%
- در صورتیکه شواهدی از کورپولمونل، نارسایی قلب یا اریتروسیتوز ( هماتوکریت بالای ۵۵%) وجود داشته باشد با فشار اکسیژن شریانی کمتر یا مساوی ۵۹ میلی متر جیوه و یا اشباع اکسیژن شریانی کمتر یا مساوی ۸۹% تجویز اکسیژن توصیه می گردد.
- در صورتیکه در خواب فشار اکسیژن شریانی کمتر یا مساوی ۵۵ میلی متر جیوه و یا اشباع اکسیژن کمتر یا مساوی ۸۸ بوده و یا اشباع شریانی ۵% کاهش یابد و به خصوص زمانی که پس از بیدار شدن هیپوکسی ایجاد شده در طول خواب، علامت دار باشد. ( همچون کارکرد شناختی مختل، بی قراری، فراموشی) اکسیژن درمانی لازم است.
- در طول ورزش PaO۲ کمتر یا مساوی ۵۵ و SaO۲ کمتر یا مساوی ۸۸ اندیکاسیون اکسیژن درمانی در زمان ورزش را دارد.
- معمولا افزایش جریان اکسیژن در طول خواب به میزان ۱ لیتر در دقیقه بالاتر از میزان نیاز روزانه توصیه می شود.
- به علاوه ممکن است به بیمارانی که به طور بارز علائیم کاهش اشباع را ندارند ولی دچار تنگی نفس و اختلالات تهویه در طول ورزش می شوند اکسیژن توصیه شود تا اجازه فعالیت بیشتر به آنها داده شود.
بیمارانی که از نظر بالینی ناپایدار باشند یا درمان دارویی کامل را دریافت نکرده باشند باید تحت اکسیژن درمانی قرار بگیرند و سپس مجددا جهت اکسیژن درمانی طولانی مدت بررسی شوند.
در صورتی که اکسیژن در زمان ترخیص بیمار از بیمارستان یا در شرایط ناپایدار بیمار تجویز شده است، آزمایش خون شریانی باید در طول ۲ روز بعد از بهبود علائم انجام شود.
اعتقاد بر این است که روش استاندارد جهت بررسی نیاز به اکسیژن طولانی مدت گرفتن خون شریانی می باشند. نباید در هیچ بیماری تنها براساس میزان اشباع اکسیژن شریانی با پالس اکسی متر، اکسیژن طولانی مدت را شروع کرد بدون اینکه از Oaco2 و PH بیمار آگاه باشیم.
پیشنهاد می شود که در هر بیمار یک نمونه آنالیز گازهای خونی شریانی داشته باشیم و در صورتیکه این نمونه با میزان اشباع اکسیژن خون که از طریق پالس اکسی متر (SpO۲) به دست می آید همخوانی داشته باشد، در دفعات آینده خون گیری مجدد انجام ندهیم و به SpO۲ اعتماد کنیم. میزان جریان اکسیژن که بتواند بطور مطمئن سبب بهبود کیفیت زندگی بیمار شده و مرگ و میر را کم نماید مشخص نیست ولی براساس مطالعات فعلی PaO۲ به میزان حداقل ۶۰ تا ۶۵ میلی متر جیوه و یا اشباع اکسیژن شریانی حداقل ۹۰% تا ۹۲% مناسب به نظر می رسد.
۲-۷-۱ نکاتی در مورد مسافرت هوایی و مصرف اکسیژن
مسافرت های هوایی برای افرادی که از بیماری های جدی همچون بیماری های ریوی رنج می برند شرایط خاصی را ایجاد می کند. پرواز در ارتفاعات بالا ممکن است سبب ایجاد هیپوکسی بارز شود. بیمارانی که در خطر هیپوکسیک شدن در ارتفاعات هستند کاندیدای دریافت اکسیژن تکمیلی در طول پرواز می باشند و بیمارانی که نیاز به اکسیژن مداوم دارند ممکن است در طول پرواز نیاز به افزایش جریان اکسیژن داشته باشند.
دستور العملی که انجمن متخصصین توراکس بریتانیا پیشنهاد می کند به این صورت است :
- در صورتی که بیمار در حالت استراحت در هوای اتاق SpO۲ ( در سطح دریا) دارد، نیاز به اکسیژن در طول پرواز ندارد.
- در صورتی که بیمار در حالت استراحت در هوای اتاق SpO۲ ( در سطح دریا) دارد، باید در طول پرواز اکسیژن دریافت کند.
- در صورتی که بیمار در حالت استراحت در هوای اتاقSpO۲ ۹۲% ( در سطح دریا) باشد، باید از نظر فاکتورهای خطر بررسی شود.
یعنی در صورتی که فاکتور خطر نداشته باشد نیاز به اکسیژن در طول پرواز ندارد ولی اگر فاکتور خطر دارد باید تحت بررسی قرار گیرد.
فاکتورهای خطر عبارنتد از :
- بالا بودن دی اکسید کربن خون۱
- FEVI
- کانسر ریه
- بیماری های محدود کننده ریوی
- اختلالات قفسه سینه
- تهویه مکانیکی
- بیماریهای قلبی یا بیماریهای عروق مغزی
- ترخیص از بیمارستان در طول ۶ هفته گذشته به علت بیماری ریوی مزمن یا بیماریهای قلبی
۸-۱ پالس اکسی متر
پالس اکسی متر بر بالین بیمار سبب مانیتور کردن سریع تغییرات SaO۲۲ می شود و بدین ترتیب بدون نیاز به انجام ABG های مکرر می توان میزان اکسیژن را تنظیم نمود. برای سالیان متمادی تنها روشتعیین هیپوکسی در بیماران بد حال آنالیز گازهای خون بود. ولی این روش دردناک است و عوارض بالقوه خود را دارد و اطلاعات را سریع و مداوم در اختیار پزشک قرار نمی دهد.
از طرف دیگر سیانوز واضح تا وقتی که مقدار دی اکسی هموگلوبین ( هموگلوبین بدون اکسیژن) به ۵ گرم در میلی لیتر نرسد، بروز نمی کند که با میزان اشباع اکسیژن شریانی در حدود ۶۷% برابری می کند. به علاوه حدی که در آن سیانوز بروز می کند تحت تاثیر فاکتورهای مختلفی همچون میزان خونرسانی محیطی، پیگمانتاسیون پوست و غلظت هموگلوبین می باشد. پالس اکسی متر روش غیر تهاجمی تعیین اشباع هموگلوبین شریانی می باشد که خطر پارگی شریانی را ندارد. امروزه تعیین اشباع اکسیژن شریانی به وسیله پالس اکسی متر به عنوان ” پنجمین مورد از علائم حیاتی”۳ شناخته شده است. پالس اکسی متری با استفاده از جذب های مختلف نور توسط اکسی هموگلوبین و داکسی هموگلوبین، میزان اشباع اکسیژن را تخمین می زند. البته این وسیله محدودیت هایی نیز دارد. به طور مثال در مواردی که هیپوکسی حاد رخ می دهد این وسیله به کندی و با تاخیر می تواند هیپوکسی حاد را تشخیص دهد. از طریف دیگر پالس اکسی متر نمی تواند ونتیلاسیون (تهویه) و یا فشار نسبی دی اکسید کربن شریانی (Paco2) را اندازه گیری کند. نیز در نوزادان تشخیص هیپراکسی که ممکن است منجر به مسمومیت با اکسیژن شود به کمک این وسیله غیر ممکن است. اشتباه خواندن پالس اکسی متر ممکن است ناشی از مسائل تکنیکی مختلفی همچون قرارگیری نامطلوب پروب، حرکت کردن، نور ناکافی و تشعشعات الکترومغناطیسی باشد. همچنین خواندن اشتباه پالس اکسی متر ممکن است در نتیجه مسائل مربوط به بیمار باشد که ای مسائل شامل هموگلوبین غیر طبیعی، خون رسانی ناکافی، افت دما، احتقان وریدی، رنگدانه های تیره پوست، وجود لاک روی ناخن و استفاده از رنگها بر روی پوست باشد. معمولا ۵ دقیقه بعد از تجویز مقدار معینی از اکسیژن پالس اکسی متر میزان اشباع اکسیژن مربوط به آن میزان تحویز اکسیژن را نشان می دهد. در صورت وجود بیماری پیشرفته ریوی، گاهی حدود ۲۰ دقیقه لازم است از مصرف اکسیژن گذشته باشد تا بتواند از میزان PO۲ و SaO۲ مربوطه مطمئن بود.
تصویر شماره ۱-۱ چند نوع پالس اکسی متر
وسایل موجود جهت اکسیژن درمانی
۱-۲ مقدمه
وسایل متنوع و بیشماری جهت تجویز اکسیژن به بیمارانی که تنفس خو به خودی دارند، به کار می رود. در ادامه در مورد وسایلی که جهت تجویز اکسیژن استفاده می شوند و معیارهای کاربرد آنها توضیح داده خواهد شد.
به هنگام انتخاب تکنیک مناسب جهت تجویز اکسیژن استفاده می شوند و درباره معیارهای کاربرد آنها توضیح داده خواهد شد.
به هنگام انتحاب تکنیک مناسب جهت مصرف اکسیژن مکمل، باید به مسائل زیر دقت کنیم :
- مزایا و معایب آن وسیله
- میزان FIO2 که توسط آن وسیله فراهم می شود.
- وسیله مناسب جهت بیماریهای خاص
۲-۲ معرفی سیستم های با جریان پایین۱ در مقابل سیستم های با جریان بالای اکسیژن۲
سیستم های اکسیژن درمانی به طور کلی به دو دسته high-flow and low-flow تقسیم می شوند.
۱-۲-۲ وسایل با جریان کم اکسیژن
در سیستم های با جریان پایین، طرح تنفسی بیمار و تغییرات حجم دقیقه ای۳ می تواند در میزان FIO۲ تاثیر بسزایی داشته باشد. در سیستم های با جریان پایین عدد FIO۲ ثابت نمی باشد و بستگی به شکل تنفس بیمار دارد.
مثالهایی از وسایل با جریان کم عبارنتد از :
کانول بینی، کاتتر ترانس تراکئال، ماسک ساده اکسیژن، ماسک ذخیره کننده با تنفس مجدد نسبی، ماسک ذخیره کننده بدون تنفس مج
این وسایل همچنین با عنوان Variable Performance نیز نامگذاری می شوند.
۲-۲-۲ وسایل با جریان بالای اکسیژن
این وسایل اکسیژن را به حد کافی جهت نیاز دهی بیمار فراهم می کنند. به عبارتی این وسایل نیازهای دمی بیمار را به کمک وارد کردن حجم مشخصی از هوا یا به کار بردن ذخیره کننده ها فراهم می کنند تا سرعت جریان گاز نیاز تهویه ای دمی بیمار کافی باشد.
بنابراین، این وسایل معمولا با عنوان Fixed performance نامبرده می شوند. مهمترین مشخصه این وسایل فراهم کردن اکسیژن با FIO۲ مشخص ( مثلا از ۲۴% تا ۱۰۰%) است که به نحوه تنفس بیمار وابسته نمی باشد.
به طور کلی برای رساندن FIO۲ ثابت به بیمار با نمای تهویه ای متغیر ( عمیق، سطحی، نامنظم و ….) از سیستم با جریان بالا استفاده می شود. FIO۲ تقریبا ثابت می ماند و تحت تاثیر نمای تهویه ای بیمار قرار نمی گیرد. به علاوه در سیستم با جریان بالا می توان دما و رطوبت را نیز کنترل نمود. البته در صورتیکه بیمار حجم دقیقه ای بسیار بالایی داشته باشد، ممکن است سیستم های با جریان بالا نیز نتوانند FIO۲ ثابت برای بیمار فراهم کنند.
مثالهایی از سیستم حمل اکسیژن با جریان بالا عبارنتد از :
ماسک ونچوری، هود اکسیژن، چادر اکسیژن، انکوباتور
سیستم های آئروسل با رطوبت بالا شامل ماسک صورتی با رطوبت بالا، کلار تراکئوستومی با رطوبت بالا، T-piece با رطوبت بالا در برخی مراجع به عنوان سیستم های با جریان بالا طبقه بندی شده اند.
سیستم با جریان کم یا سیستم با جریان بالا به معنی توانایی آن سیستم در تحویل غلظت های پائین در مقابل غلظت های بالای اکسیژن نمی باشد.
به عبارتی یک درک غلط رایج این است که سیستم های با جریان کم را فقط جهت فراهم کردن FIO۲ پائین و سیستم های با جریان بالا را جهت فراهم کردن FIO۲ بالا بدانیم، بلکه باید بدانیم که هم سیستم های با جریان کم و هم سیستم های با جریان بالا می توانند طیف وسیعی از FIO۲ را فراهم کنند.
جدول ۱-۲ : معرفی انواع مختلف وسایل اکسیژن درمانی
| High flow devices :
Ventury mask Oxygen hood Incubator Face tent Oxygen tent |
Low flow devices :
Nasal cannula Simple oxygen mask Partial rebreathing mask Non rebreathing mask |
۳-۲ معرفی وسایل با جریان کم اکسیژن
۱-۳-۲ کانولای بینی۱
کانولای داخلی بینی به طور گسترده ای جهت درمان بیماران هیپوکسیک با تنفس خود به خودی، در طول توانبخشی قلبی ریوی و برای درمان با اکسیژن به صورت طولانی مدت در منزل به کار می رود.
کانولای بینی استاندارد یک لوله لاستیکی نرم و حاوی دو شاخک می باشد که داخل سوراخ بینی بیمار قرار می گیرد.
تصویر شماره ۱-۲ کانولای بینی
کانولا به کمک باند پلاستیکی دور گوش ها و دو سر بیمار قرار می گیرد و می تواند به کمک یک گره زیر چانه محکم شود. کانولا در سازهای نوزاد، کودک و بالغ در دسترس است.
تصویر شماره ۳-۲ کانولای بینی متصل به فلومتر اکسیژن
مزایای کانولای بینی
- ارزان است
- کاربرد آن ساده است و به راحتی تحمل می شود
- به بیمار اجازه نوشیدن و خوردن می دهد.
- ممکن است با بخور استفاده شود.
معایب کانولای بینی
- ممکن است سبب زخم فشاری در اطراف گوش ها و بینی شود که البته با گذاشتن گاز بین لوله آن و گوش ها یا صورت می توان این مشکل را به حداقل رساند.
- خشکی یا تحریک مخاط نازوفارنکس و سینوس های پارانازال اغلب مواقع با استفاده از اکسیژن با جریان بالا رخ می دهد.
با کاربرد کانولا با شاخک مستقیم جریان اکسیژن به طور مستقیم به سطح فوقانی حفره بینی هدایت می شود. بنابراین جریان توربولانت فراهم می شود. در حالیکه با استفاده از شاخک خمیده، اکسیژن ورودی به بینی در طول شاخک بینی هدایت می شود و با این ترتیب جریان لایه ای۱ در حفره بینی افزایش می یابد.
به طور تئوریک کانولاهای بینی در بالغین FIO۲ به میزان ۲۴% تا ۴۴% فراهم می کنند.
بهتر است جریان اکسیژن بالاتر از ۶ lit/min استفاده نشود، زیرا میزان افزایش FIO۲ به همان نسبت افزایش فلوی اکسیژن رخ نمی دهد و FIO۲ خیلی بالاتری تولید نمی شود و خیلی سخت توسط بیمار تحمل می شود زیرا می تواند باعث خشکی مخاط بینی و ایجاد خونریزی شود.
هرگاه جریان اکسیژن بیشتر از ۴ lit/min استفاده شود حتما باید به صورت مرطوب درآید تا از خشکی مخاط بینی جلوگیری شود.
برای نوزادان فلوی (جریان) اکسیژن از ۱-۲۵/۰ لیتر در دقیقه می تواند FIO۲ از ۷۰%-۳۵% تولید کند.
همانطوریکه درجدول ۲-۲ ملاحظه می کنید – با هر ۱ lit/min افزایش فلوی اکسیژن، ۴% میزان FIO۲ افزایش می یابد.
جدول ۲-۲ راهنمای تخمین FIO۲ با سیستم کانولای بینی
| FIO۲ | ۱۰۰% O۲ flow rate (lit/min) |
| ۲۴% | ۱ |
| ۲۸% | ۲ |
| ۳۲% | ۳ |
| ۳۶% | ۴ |
| ۴۰% | ۵ |
| ۴۴% | ۶ |
قانون کلی
همیشه باید بخاطر داشته باشیم که FIO۲ واقعی که فراهم می شود متاثر از حجم جاری۱ بیمار، تعداد تنفس۲ و اینکه آیا تنفس به طور مناسب از طریق بینی یا دهان صورت می گیرد، می باشد.
بررسی یک اصل کلی :
در قسمت نازوفارنکس، اوروفارنکس و دهان و بینی فضای وجود دارد که حجم آن تقریبا ۵۰cc می باشد که حدودا یک سوم فضای مرده فیزیولوژیک است.
حال به تمرین بر روی تاثیر حجم جاری (Tidal Volume) و سرعت تنفسی (RR) و فلوهای مختلف اکسیژن بر روی میزان FIO۲ حاصله می پردازیم.
* توجه: در محاسبات ذکر شده، FIO۲ هوای جاری به جای ۲۱% جهت سهولت، ۲۰% لحاظ شده است.
هدف : آموزش نحوه محاسبه FIO۲
مثال ۱ : FIO۲ که با استفاده ازنازال کانولاو فلوی اکسیژن ۶ lit/min به دست می آید را محاسبه کنید. ( به شرطی که TV=500cc۱ و Inspiration time / Expiration time=2/1 و RR=20/min
- فلوی اکسیژن برابر ۶ لیتر در دقیقه می باشد، بنابراین :
۶ Lit/min = 6000 cc / 60 sec = 100 cc/sec= فلوی اکسیژن
- هر ۳ ثانیه یک تنفس صورت می گیرد. Respiratory Rate = 20/min
Inspirationtime + Expirationtime = 3 Inspiration time=1 S
Inspiration/ Expiration = 1/2 Expiration time=2 S
زمان هردم و بازدم ۳ ثانیه طول می کشد که ۱ ثانیه مربوط به دم و ۲ ثانیه مربوط به بازدم است. معمولا در ۵/۰ ثانیه آخر بازدم، هوایی مبادله نمی گردد. ( نه هوایی داخل می گردد و نه هوایی خارج می گردد).
به عبارتی اگر در این زمان اکسیژن خالص از لوله بینی با سرعت ۱۰۰cc/s جریان داشته است در محفظه ذخیره ای هم اکسیژن ۱۰۰% باقی خواهد ماند.
به دلیل اینکه سرعت اکسیژن کانولا ۱۰۰ سی سی در ثانیه است، در مدت ۵/۰ ثانیه ای که هوا جا بجا نمی شود ۵۰ سی سی اکسیژن می تواند حجم ۵۰ سی سی محفظه پشت بینی و دهان را کاملا پر کند.
Tida Volume = 500cc
- ۵۰cc اکسیژن ۱۰۰% خالص در فضای ذخیره ای موجود است که با شروع دم وارد ریه می گردد.
- در ۱sec زمان مربوط به دم، با توجه به اینکه فلوی اکسیژن ۱۰۰ cc/sec محاسبه شد ۱۰۰ سی سی اکسیژن ۱۰۰% خالص وارد ریه ها می شود.
- باقیمانده حجم جاری (۵۰۰-(۱۰۰+۵۰))=۳۵۰cc می باشد که از هوای اتاق تامین می شود که حاوی حدود ۲۰% اکسیژن می باشد. (۵۰×۱۰۰%)+(۱۰۰×۱۰۰%)+(۳۵۰×۲۰%)=۲۲۰cc
از ۵۰۰cc حجم جاری ۲۲۰cc آن اکسیژن صد در صد خالص است که به عبارتی ۴۴% حجم جاری اکسیژن خالص خواهد بود. بنابراین نتیجه می گیریم بیمار فوق با ۶ Lit/min اکسیژن نازال و تعداد تنفس ۲۰/min و TV =500ccو I/E= در حال دریافت FIO۲=۴۴% است.
مطب شخصی دکتر علی تارات بر اساس الگو گیری از آخرین تکنولوژی های روز دنیا و رعایت استانداردهای جهان در زمینه انواع روشهای رایج تجویز اکسیژن – اوزن طبی در خدمت شما عزیزان است.
<