پسوریازیس در اطفال

پسوریازیس یک اختلال التهابی مزمن پوستی با محوریت سلول T می باشد که حدود ۳.۵٪ جمعیت دیده می شود.^۱ یکی از موارد پسوریازیس در یک مرکز پوست در گروه سنی کودکان مشاهده می شود. ^۲ پسوریازیس اطفال شامل ۳ گروه سنی بیماران مبتلا به پسوریازیس می باشد: پسوریازیس در نوزادان، بیماری خودمحدودی از زمان نوزادی، پسوریازیس با شروع زود هنگام و پسوریازیس اطفال با آرتریت پسوریازیس.^۳ تشخیص موقتی و مدیریت مناسب می تواند نه تنها پیشرفت را متوقف کند بلکه همچنین موجب کاهش بار روانی و اجتماعی ناشی از این بیماری می گردد. به این ترتیب، حالت های متحول کننده و تبدیل آن به یک سندرم متابولیک نیاز به درمان گسترده دارد که می تواند وضعیت را به خوبی بهبود ببخشد. این مطالعه تقریبا تمام جنبه های پسوریازیس را از جمله فرم های بالینی نادر مثل impetigo herpetiformis و پسوریازیس ارثی مادرزادی (CEP) را مورد بررسی قرار می دهد و آخرین به روز رسانی به خصوص در مورد etiopathogenesis و گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  را پوشش می دهد.

همه گیرشناسی

یک سوم بزرگسالان مبتلا به پسوریازیس اغاز این بیماری را در دوران کودکی شان گزارش نموده اند. تغییرات نژادی مورد چندان روشنی نیست و برخی مطالعات نشان می دهد که بیشترین میزان آن در قفقاز، سیاه پوست و جمعیت آسیایی مشاهده می شود. ^۴ این مورد نگران کننده است که توجه داشته باشید که ۴۰،۰۰۰ کودک زیر ۱۰ سال به پسوریازیس مبتلا هستند.^۵ توزیع پسوریازیس در پسران و دختران تقریبا برابر است. با این حال، برخی از نویسندگان مشاهده شده کرده اند که تعداد موارد ابتلا در زنان بیش از مردان می باشد. ^۴ ظهور بثورات پسوریاتیک در کودکان و افزایش آن، میزان شیوع پسوریازیس را در کودکان زیر دو سال افزایش می دهد. توزیع دقیق سنی، مشخص نیست، در حالیکه ادبیات نشان می دهد که نزدیک به ۳۰٪ افراد مبتلا به پسوریازیس این بیماری با گسترش ان در قبل از سن ۱۸ سالگی مواجه بوده اند.^۶ توجه داشته باشید که در گروه سنی کمتر از ۲۰ سال، فراوانی پسوریازیس در دختران، در مقایسه با بزرگسالان، ۲۰ درصد بالاتر از پسران است. ^۷ در مقایسه با ۳۷ درصد بیماران مبتلای بالغ، ۴۹٪ از بیماران مبتلا به بیماری قلبی دارای اعضای خانواده درجه اول مبتلا به پسوریازیس بودند.^۲ برخی مطالعات از موارد پسوریازیس در کودکان به میزانی در حدود ۸۹٪ گزارش شده است. تقریبا دو سوم از کودکان با پسوریازیس نوع پلاک، vulgaris درگیر هستند. ^۳ ابتلای مفاصل به آرتریت پسوریاتیک در بیماران جوان شیوع کمتری دارد. با این حال، این مورد در بیماری دوران کودکی اتفاق می افتد و باید در قالبی از آرتریت اطفال مورد توجه قرار گیرد. ^۹

 

ETIOPATHOGENESIS

پسوریازیس یک اختلال سیستماتیک و با محوریت ایمنی بدن است که با پوست التهابی و تظاهرات مفصلی تبیین می شود. موضوعیت دقیق پسوریازیس به طور کامل روشن نشده است. با این حال این مورد شناخته شده است در این بیماری سابقه ژنتیکی اهمیت زیادی دارد چرا که ۷۱-۲۳.۴٪ کودکان با سابقه خانوادگی پسوریازیس ^۳ مواجه بودند و پسوریازیس در دوقلوهای همسان نسبت به غیر همسان (۷۲-۶۵٪ در برابر ۳۰- ۱۵٪) شیوع بیشتری دارد. آنتی ژن لئوکوسیت انسانی (HLA) -Cw6 به عنوان ژن حساس در پسوریازیس شناخته شده است. ^۱۰

ژن عمده برای حساسیت به پسوریازیس عمدتا بر روی کروموزوم ۶، محل HLA کلاس I (مرتبط با بیماری زودهنگام) و II (ابتلای دیر هنگام) واقع شده اند که به نظر می رسد موجب بروز انواع مختلفی از بیماری می شود.

برای افراد مبتلا به Cw0602 allele چهار برابر احتمال بیشتری وجود دارد که در انها پسوریازیس Guttate را گسترش پیدا کند. ^۴ یک سری از ژن ها جدا شده اند که در انها جهش ها با بیماری های پسوریاتیک شامل اینترلوکین (IL) -12-B9 (1p31.3)، IL- 13 (5q31.1)، IL-23R (1p31.3)؛ HLA-Bw6 ژن حساس به پسوریازیس (PSORS) -6 مبدل سیگنال و فعال کننده رونویسی (STAT) -2 / IL-23A (12ql3.2)؛ تومور عامل نکروز (TNF)، پروتئین ناشی از آلفا (TNFAIP) -3 (6q23.3)؛ و TNFAIP3 پروتئین کنش گر (TNIP) -1 (5q33. L) هستند. این ژن ها در سلول های Th2 و سلول های Th17 نقش دارند که در ضایعات پسوریازیس مشاهده می شوند. ^۱۱,۱۲

تلاش های متعددی به منظور تشخیص لک های حساسیت پسوریازیس به وسیله مطالعات مرتبط انجام گرفته است. تا به حال، حداقل ۹ لوسی “PSORSl-9” شناخته شده است .^۱۳ جالب است که ارتباط قویی در پسوریازیس زودهنگام برای allele HLA-Cw6 وجود دارد.^۱۴

عوامل پیش ظهور در پسوریازیس اطفال نسبت به بزرگسالان حایز اهمیت بیشتری هستند. ^۲ آنها به طور عمده شامل تروما، عفونت، دارو و استرس می شوند. فارنژیت استرپتوکوک یا درماتیت استرپتوکوک پریانال به طور معمول موجب ایجاد پسوریازیس حاد می شود. عفونت با ویروس نقص ایمنی بدن می تواند پسوریازیس را القاء یا تشدید نماید. ^۱۵

کودکان چاق و مبتلا به اضافه وزن، بافت چربی بیشتری دریافت می کنند. بافت یک عضو اندوکرین قوی است که قادر به ترشح چندین adipocytokines proinflammatory adipocytokines مانند IL-6، IL-1، TNF-all و adiponectin7 می باشد که نقش مهمی در پاتوژنز پسوریازیس ایفا می کنند. سطح سرمی و پوستی TNF-a و IL-6 در پسوریازیس افزایش می یابد و با شدت بیماری ارتباط مستقیمی دارد. چاقی یک عامل ریسک در پسوریازیس است و می تواند شدت پسوریازیس را افزایش دهد .^۱۶,۱۷ پسوریازیس و بیماری های خود ایمنی و اتوپی با هم یک رابطه قوی دارند. هم زمانی پسوریازیس با هر یک از موارد فوق گزارش شده است.

تشریح بیماری به صورت بالینی به ظرفیت اپیدرمی کودک برای تشریح یکسان بستگی دارد. این یک فرایند پیچیده است که به تعامل سلول های اپیدرم، درم، سیستم ایمنی و عناصر هومورال مرتبط است. فنوتیپ ذاتی دارای ظرفیت کراتینوسیت برای نفوذپذیری و تمایز تغییراتی است که هر دو از نظر ژنتیکی کنترل می شوند. بنابراین انحراف ژنتیکی می تواند منجر به وقوع رویدادهای التهابی در تکامل بیماری گردد.

پاتولوژی

از نقطه نظر بافت شناسی، پسوریازیس یک درماتوز پویا می باشد که طی تکامل یک ضایعه در فرد مبتلا تغییر می کند. ضایعات معمولا در مراحل اولیه یا نزدیک حاشیه پلاک پیشرو تشخیص داده می شوند. Hyperkeratosis، parakeratosis، میکروبراسونهای مونرو، پوزولان اسپونگیک Kogoj، لایه گرانولهای کاهش یافته یا غیروابسته، آکنتوزیس منظم، پاپیلوماتوز، سرگیجه و انسداد مویرگهای پاپیلر و التهاب مزمن در دمر بالا، از ویژگی های مشترک در پسوریازیس می باشد. با این حال، microabsceses مونرو و micopustules Kogoj سرنخ های تشخیصی پسوریازیس هستند اما همه این ایتم ها در تمام موردها همیشه وجود ندارد. تمام دیگر ویژگی های را می توان در انواع مختلف اگزما و دیگر dernatose مشاهده نمود. ^۱۸ با توجه به نوع، محل و مرحله بیماری، ویژگی های بافت شناسی متفاوت هستند. Leclerc-Mercier و همکاران، الگوهای مختلف بافت شناسی در erythroderma نوزادان را مطالعه کرده و آنها را به psoriasiform، spongiform و ichthyosiform ^۱۹ دسته بندی کرده اند. ^۱۹ الگوی پسوریازیس شامل موارد ذیل می باشد:

• هایپرپلاژی اپیدرمال پسوریازیفرم
• پاراکراتوزیس
• عدم اسپونگیوزیس و حالت خفیف ان

هایپرپلاژی اپیدرمال پسوریازیفرم شامل پاراکراتوزیس مخلوط، هیپرکراتوز، هیپوگنگولوز و ضعف بیش از حد در اپیدرم است. با توجه به اثر والش و همکاران، دقت متوسط ​​تشخیص هیستوپاتولوژیک، حتی در erythroderrna بزرگسالان کمتر از ۵۵٪ بود. ^۲۰ در مورد erythroderma پسوریازیس به ویژه در نوزادان، سندرم Netherton (NS) نزدیک ترین میکروکنولوژی بافت شناسی بود. قبل از در دسترس بودن آنتی بادی مهار کننده کازول نوع Lymphoepithelial (LEKTI) تقریبا یک پنجم از موارد NS غالبا به عنوان پسوریازیس غالب تشخیص داده می شود.^۲۱ تعیین علت زمینه ای معمولا برای پزشکان با توجه به ویژگی های نامطلوب علائم بالینی، امری دشوار است. در نتیجه، تشخیص در اغلب موارد به مدت ۱۱ ماه به تأخیر می افتد. ^۲۲

سازگارترین ویژگی CEP بر اساس نظر نویسندگان، acanthosis و دیلاتاسیون مویرگ های پاپیلر با squirting نوتروفیل به داخل اپیدرم بود.

گاهی اوقات به نظر میرسد که پسوریازیس و درماتیت آتوپیک اختلال متقابل هستند. در یک مطالعه آینده نگر که توسط Beer و همکاران انجام گرفته است، ۱۶.۷٪ از بیماران مبتلا به AD به پسوریازیس نیز مبتلا بودند و ۵/۹٪ بیماران مبتلا به پسوریازیس، AD داشتند. در موارد متوالی، پسوریازیس به طور کلی دنبال رو AD بود. نسبت همزمانی به وقایع متوالی ۳: ۱ بود. برای این دو بیماری این مورد نشان داده شده است که متقابلا منحصر به فرد نیستند و ممکن است در یک فرد مشابه هم وجود داشته باشند. ^۲۳ تعداد اختصاصی سلول های T به واسطه الگوهای منحصر به فرد تولید سیتوکین تعریف می شوند. ^۲۴ کراتینوسیت بیماران مبتلا به AD و پسوریازیس یک مشخصات تولید شیمیایی غیر طبیعی و متفاوتی را نشان می دهد و در جذب لکوسیت های مجزا به پوست کمک می کند. ^۲۵ با این وجود، هر چند اختلاف معنی داری بین AD و پسوریازیس وجود دارد، اما انها در هایپرپلاژی اپیدرمال، اختلال در ایمنی و ناهنجاری های پوستی  اشتراک دارند.

مطالعات ژنتیکی در هر دو زمینه پسوریازیس و AD نشان می دهد که نقص هایی که سلول های پوست را تحت تأثیر قرار می دهند، به طور جدی به عنوان نقص در ایمنی سازگار در نظر گرفته می شوند. مجموعه تمایز اپیدرمی در هر دو مورد AD و پسوریازیس دخالت دارد. این در داخل کراتینوسیت های متمایز پایدار تکثیر می شود و شامل بسیاری از ژن هایی می باشد که ممکن است پروسه های ایمنی را در اپیتلیوم تغییر دهند. هم مکانی AD با پسوریازیس نشان می دهد که AD تحت تاثیر ژن هایی است که واکنش های پوستی را مستقل از مکانیسم های اتوپیک تنظیم می کنند. یافته های بافت شناسی هر دو بیماری که به طور همزمان در اوایل دوران کودکی اتفاق می افتد، قطعا شواهد بیشتری در مورد ارتباط بین پسوریازیس و AD می افزاید. ^۲۷

تایید بافت شناسی پسوریازیس همیشه اجباری نیست زیرا اکثر موارد حتی در کودکان تشخیص داده می شوند. با این حال، بیوپسی اولیه برای پوست در تشخیص عفونت نوزادان و نوزادان مفید می باشد، در حالی که ممکن است علت های erythroderma می متعدد باشد و تشخیص به موقع کمک می کند تا بیماری کودک بهتر مدیریت شود.

نکات کلینیکی

پسوریازیس در کودکان امری عادی نیست. سابقه خانوادگی مثبت، عوامل موثر در پیشگیری و سن شروع، تا حدودی پیش بینی علائم پیش ظهور بیماری را در کودکان تسهیل می سازد. سابقه خانوادگی مثبت در کودکان ۷۱-۲۳.۴٪ از کودکان مبتلا به پسوریازیس گزارش شده است. ^۲۸,۲۹ دوقلوهای همسان با احتمال بیشتری برای بروز علائم پسوریازیس نسبت به دوقلوهای غیر همسان مواجه هستند. ^۳۰

سن شروع

تغییرات بین مطالعات مربوط به سن شروع پسوریازیس در دوران کودکی وجود دارد. با توجه به نظر Stefanaki و همکاران اکثریت اطفال در سن ۹ تا ۱۰ سال بودند چرا که انها ۴۰٪ از جمعیت مطالعه را به خود اختصاص دادند. ^۳۱ طبق Stefanaki، اوج سن شروع، بین ۸ و ۱۲ سال است که آنها در مقایسه با مطالعات انجام گرفته در چین، دانمارک و هند، که در آن اکثر کودکان مبتلا به این بیماری در سن ۸ تا ۱۲ سالگی بودند، بر خلاف گزارش های خاورمیانه و استرالیا که در آن شروع بیماری به قبل از ۵ سالگی بر می گشت متفاوت بودند.^۳۲ چنین تفاوت هایی ممکن است به دلیل الگوی ارجاع و همچنین بنا به دلیل مدارک و آمار ناکافی که کودکان توسط متخصصین طب جدید، متخصص اطفال و پزشکان خانواده و نوجوان درمان می شوند و متخصصین پوست و زایمان در مقاطع مختلف باشد، که تنها ۱۶٪ از مطالعات انجام شده توسط Stefanaki et سابقه خانوادگی پسوریازیس، بیماری زودرس را پیش بینی می کند.^۳۳

عوامل بروز و تشدید

عوامل پیش ظهور در کودکان بسیار مهمتر از پسوریازیس در بالغین می باشد. آنها عمدتا شامل تروما، عفونت، دارو و استرس می باشند. ظهور ضایعات پسوریازیس در پوست غیر درگیر در محل های آسیب سابق، به عنوان پاسخ ایسومورفیک یا پدیده کوبنر شناخته می شود. هر نوع تروما شامل آسیب فیزیکی، شیمیایی، حرارتی، جراحی یا التهابی می تواند سبب تشدید پسوریازیس گردد. فارنژیت استرپتوکوکی یا درماتیت استرپتوکوکی پریانال معمولا سبب ایجاد پسوریازیس گوتات و پسوریازیس پوسچر در دوران کودکی که توسط آنت ژن استرپتوککیک ایجاد می شود. ^۳۴,۳۵عفونت با ویروس نقص ایمنی بدن می تواند پسوریازیس را ایجاد یا تشدید کند.^۳۶ در حالیکه استفاده از داروهای ضد انعقادی و لیتیوم یک عامل شناخته شده پسوریازیس در بیماران بزرگسال است، ضد مالاریا و برداشت کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا موضعی نقش مهمی در بازگشت یا ایجاد پسوریازیس کودکان ایفا می کند. ^۳۷-۳۹علاوه بر این مطالعات متعددی بر تأثیر عوامل روانشناختی و روانشناختی مانند استرس یا عدم حمایت اجتماعی در دوره ابتلا به پسوریازیس تأکید دارند. ^۱۵ تمرکز التهابی شایع ترین عامل مهار مشاهده شده توسط Barisic-Drusko و Rucevic است. ^۴۰

پسوریازیس نوع I یک شروع زودهنگام دارد و بنابراین ممکن است برای تمام کودکان دسته بندی شده در نوع پسوریازیس I مناسب باشد و کودکان با سابقه خانوادگی مثبت و همچنین مواردی که در انها HLAs Cw6، B57، DR7 مثبت و قابل توجه باشد را در نظر داشته باشید. ^۱۴ طبق نظر موریس و همکاران، تفاوت جنسیتی در پسوریازیس در دوران کودکی مشاهده نشده است، در حالی که Stefanaki و همکاران مشاهده کرده اند که دختران بیش از پسران و با نسبت ۱.۴:۱ تحت تأثیر قرار گرفته اند.^۳۱ بسیاری از نویسندگان مشاهده کرده اند که دختران بیش از پسران مورد ابتلا قرار گرفته اند. ^۶,۱۵,۴۱ انواع بالینی پسوریازیس نسبت به بزرگسالان بیشتر یا کمتر است و بعضی تغییرات نسبت به انواع دیگر مشاهده می شود. پسوریازیس از نوع پلاکی، پسوریازیس پوست سر، پسوریازیس گوتات، پسوریازیس ناخن، پسوریازیس خفیف، پسوریازیس موجی، پسوریازیس ناپایدار، پسوریازیس پوسچر، انواعی از پسوریازیس است که معمولا در کودکان دیده می شوند. پسوریازیس مادرزادی، اریترودرما پسوریازیس مادرزادی و پسوریازیس نوزادی، انواع نادری از پسوریازیس هستند که در سال اول زندگی مشاهده می شوند. پسوریازیس اریتروترومیک و آرتریت پسوریازیک در مقایسه با پسوریازیس بزرگسالان کمتر دیده می شود. درگیری های مخاطی در کودکان هندی بسیار نادر بوده است. ^۴۲ اکنون می توان از پسوریازیس به عنوان یک بیماری شناخته شده از “رحم تا قبر” یاد کرد.

ابتلای این بیماری در کودکان با خارش بیشتر، و ضایعات نسبتا نازک تر، نرمتر و پوسته پوسته شدن کمتر همراه است.^۱۵ بثورات پلاک پوسته کلاسیک و یا پلاک می تواند یک سر رشته برای تشخیص باشد. ویژگی های زیر می تواند در تشخیص بالینی پسوریازیس موثر واقع شود:^۴۳

• واکنش ایزومورفیک یا پدیده کوبنر، که در موارد تروما رخ می دهد
• علات Auspitz – خونریزی در پایه مقیاس پایه مقیاس که حذف شده است
• وجود ناخن های سوراخ شده، که می تواند در تشخیص بیماری کمک کند
• تغییر رنگدانه با ترشحات ضایعات.

دو یافته اول برای ارزیابی فعالیت بیماری مفید است.

درجه بندی

درجه بندی شدت برای پسوریازیس معمولا بر اساس سطح و شدت صورت می گیرد.

منطقه پسوریازیس و شاخص شدت (PASI) ابزار مورد استفاده جهت اندازه گیری شدت پسوریازیس است. PASI ارزیابی شدت ضایعات و ناحیه آسیب دیده را بر اساس یک نمره در محدوده ۰ (بدون بیماری) تا ۷۲ (بیماری حداکثری) ارائه می دهد.

در هر منطقه، شدت با سه علامت بالینی تبیین می شود: اریتم (قرمزی)، انحراف (ضخامت) و کنده شدن پوسته (پوسته پوسته شدن). پارامترهای شدت در مقیاس ۰-۴ اندازه گیری می شوند، از هیچ تا حداکثر.

سپس مجموع سه پارامتر شدت برای هر قسمت از پوست محاسبه می شود که بر این اساس نمره  مربوط به منطقه مورد نظر در وزن بخش مربوطه (۰.۱ برای سر، ۰.۲ برای دست ها، ۰.۳ برای بدن و ۰.۴ برای پا) ضرب می شود.

یک روش ساده ای تر برای ارزیابی شدت می تواند خفیف، متوسط ​​و شدید باشد که به ترتیب کمتر از ۳٪، ۳-۱۰٪ و بیش از ۱۰٪ سطح بدن (BSA) می باشد. ^۴۴

نکات کلینیکی

پسوریازیس از نوع پلاکی

پسوریازیس از نوع پلاکی به مراتب شایع ترین نوع بالینی پسوریازیس در کودکان است که در ان ۳۰٪ تا ۶۰٪ موارد کل کودکان مورد بررسی که بخش ۵۶.۸٪ را شامل می شود رد بر می گیرد ^۳۱ (شکل های ۱ تا ۱۰).

 

پلاک کلاسیک با اریتم و پوسته های سفید شناخته می شود. با این حال، در کودکان دارای پوست تیره، هر دو مورد اریتم و پوسته پوسته شدن خیلی واضح نیستند. مکان های مشترک شامل، پوست سر، ناحیه پشتی، آرنج، زانو، ناحیه بند ناف و باسن است. پوست سر یکی از رایج ترین مناطق اولیه (۳/۵۰٪) می باشد. ^۴۱ در مطالعه هندی، پا بیشترین آسیب دیدگی را نسبت به آسیب دیدگی پوست داشت. ^۴۵ ابتلای صورت در کودکان، در اغلب گزارشات مشاهده می شود که از ۱۸٪ به ۴۶٪ متغیر است. ^۲۹,۴۶

پسوریازیس پلانتر

پسوریازیس پلانتر، یکی از بزرگترین ناراحتی ها می باشد که در حدود ۱۲.۸٪ از کودکان مبتلا به پسوریازیس در یک مطالعه هندی انجام گرفته روی ۴۱۹ توسط Kumar و همکاران ^۹  مشاهده شده است. (شکل های ۱۱-۱۰)

پسوریازیس Guttate

پسوریازیس Guttate با ظهور و فوران پاپولهای پوستی کوچک در فرمی گسترده در نواحی مانند تنه، شکم و پشت (شکل ۱۵ تا ۱۷) مشخص می شود.

سابقه pharyngitis اخیر همیشه در اکثریت اطفال وجود دارد و تا ۸۵٪ کودکان با عفونت استرپتوکوک همراه است.^۲۹,۳۲ پسوریازیس Guttate می تواند در بعضی از کودکان به پسوریازیس پلاکی تبدیل شود.

پسوریازیس پوست سر

پوست سر شایع ترین محل در اکثر کودکان مبتلا به پسوریازیس است ^۲۹,۳۲ (شکل های ۱۸ تا ۲۵).

می توان پوست سر را به عنوان یک ناحیه جدا از عفونت و به عنوان بخشی از نوع پسوریازیس پلاک، پسوریازیس پوسچر و پسوریازیس اریترودرمیک مورد بررسی قرار داد. پوسته پوسته شدن و اریتم معمولا موجب اختلال در خط مو می شود که به تمایز از درماتیت سبورئیک کمک می کند. گاهی اوقات تنها علامت همان پلاکهایی هستند که نمایان می شوند. پلاک های pityriasis amiantacea بر روی پوست سر با ظهور پوسته های آزبست مانند شناخته می شوند. ریزش موی محلی می تواند در کودکان مبتلا به pityriasis amiantacea دیده شود. ^۱۴ در افرادی که مبتلا به پسوریازیس اریتودرمی هستند، ریزش مو رخ می دهد.

پوست سر شایع ترین قسمت در پسوریازیس دوران کودکی است که در بزرگسالان نیز به همین شکل می باشد. خارش و ریزش مو، علائم شایع هستند، هرچند که در همه موارد دیده نمی شود.

 

پسوریازیس موجی / معکوس / دستمالی

پسوریازیس موجی در ۱۲ مورد از ۱۲۵ کودک مورد مطالعه توسط Stefanaki و همکاران مشاهده شد. ناحیه اریتماتوز، گاهی اوقات پلاک های ضخیم روی پوست، از جمله در axillae و کشاله ران می باشد که می تواند با پسوریازیس نوع پلاک در سایر نواحی مرتبط باشد. اگر چه تشخیص بالینی در اغلب موارد امکان پذیر است، اما به علت تشابه با بیماری های دیگر، ممکن است انجام بیوپسی به منظور تمایز مورد نیاز باشد. عفونت ثانویه با کاندیدا و / یا استرپتوکوک ممکن است به کشت پوستی و استفاده از ضد عفونی کننده موضعی نیاز داشته باشد.

در مقایسه با درماتیت مضر پوشک، که به شدت مشخص است، به رنگ قرمز روشن و شامل شکاف قوز کرده می باشد. به طور معمول، علائم واگیردار نسبت به درمان های معمول بروز درماتیت پوشک شکل ضعیفی است. انتشار با فرسایش گسترده ضایعات اریتماتو-اسکوموشی در کل بدن ممکن است ظاهر شود. در سری Morris و همکاران، ۱۳٪ کودکان با بثورات پوشیده در پوشک و ۴٪ با بثورات پوشک پوسته پوسته شده محلی مواجه بودند. یک نوع بالینی ویژه در کودکان کوچک تر، بثورات پوشک پسوریازیسی می باشد که معمولا تا سن ۲ سالگی اتفاق می افتد. اریتم براق ظاهر شده در ناحیه کشاله ران، از جمله چین و چروک و پوست ژنیتال که به شدت قابل مشاهده می باشد، قرمز روشن، اریتم شامل قوزی، ان را از درماتیت پوشک که در آن تخلخل بیشتری وجود دارد متمایز می سازد ^۲۹ (شکل های ۲۶ تا ۳۲).

پسوریازیس خطی

پاپول ها یا پلاک های اریتماتوس که زیر خطوط Blaschke هستند، به طور معمول در حال ظهور هستند (شکل های ۳۳ تا ۳۶).

بر خلاف خطوط التهابی خطی نازک اپیدرمی، هیچ خارشی وجود ندارد و یا اینکه در برخی موارد خارشی خفیفی وجود دارد. وجود پدیده کوهبرن و تظاهرات علامت Auspitz به تشخیص بالینی کمک می کند که می تواند با بیوپسی بیشتر مورد تایید قرار گیرد، که بافت شناسی آن ویژگی های پسوریازیس را نشان می دهد. سابقه خانوادگی پسوریازیس در اغلب موارد مثبت می باشد. ^۹

پسوریازیس در ناخن

Stefanaki و همکاران گزارش کرده اند که ۱۰.۴٪ از کودکان در معرض ابتلا به نوع ناخنی قرار دارند ^۴ (شکل ۳۷).

تغییرات ناخن در پسوریازیس ممکن است تا ۴۰٪ دیده شود .^۹,۳۲,۴۲ شکاف ناخنی رایج ترین تظاهر است. علامت قطره روغن، nycholysis, subungual hyperkeratosis, onychodystrophy و ​​خونریزی های شکاف دار نیز دیده می شود. ابتلای ناخن می تواند پیش از آن، همزمان با پسوریازیس یا پس از ان رخ دهد و حتی ممکن است به ندرت به صورت جداگانه ایجاد شود. موارد اختلالات ناخن در آرتریت پسوریازیس و درگیری پوست دیجیتال بیشتر می باشد. ^۱۵

 

پسوریازیس مخاطی

در مطالعه ای که توسط آلفنزا و ناندا انجام گرفته است، ابتلای مخاطی در ۷٪ کودکان دیده می شود. ^۳۲ ممکن است پلاک های ناحیه ای در زبان بیماران مبتلا به پسوریازیس مشاهده شود (شکل ۳۸). زبان جغرافیایی یک نمایش معمول از پسوریازیس پوسچر می باشد.

پسوریازیس اریترودرمیک

پسوریازیس حدود ۱۸ درصد از اریترودرما در کودکان را در مطالعه ای که توسط سرکار و گارگ انجام شده است، تشکیل می دهد. ^۴۷ پسوریازیس اریتودروماییک یک بیماری نادر در پسوریازیس دوران کودکی است که ممکن است از هر نوع، که معمولا از نوع پلاک ایجاد شود. ممکن است از هر نوع پسوریازیس ناشی شود. داروها، عوامل زیست محیطی، روانشناختی و متابولیکی ممکن است موجب شکل اریترودرمیک بیماری شود. ^۴۸,۴۹ این طیف پسوریازیس با اریتمای تعمیم یافته، ادما، پوست و سازگاری سیستمیک تبیین می شود. ممکن است کودک با تب، کم آبی، ناراحتی و سوء تغذیه مواجه باشد. ^۵۰ تظاهر کلی می تواند از فرم خفیف تا شدید همراه باشد. فرم ارتیرومرمی در حدود ۱.۴٪ موارد پسوریازیس در کودکان و نوجوانان رخ می دهد. ^۳,۶ در بیش از ۳٪ از موارد پسوریازیس دوران کودکی با اریترودرما ظاهر می شود^۵۱

 

پسوریازیس مادرزادی

پسوریازیس مادرزادی، به این معنی است که وجود پسوریازیس در هنگام تولد یا ظهور ان در دوره نوزاد استثنا می باشد

وقوع پسوریازیس مادرزادی، به صورت گسترش هر یک از انواع بالینی آن در هنگام تولد و یا در طول اولین روزهای زندگی، بسیار نادر است. ^۵۲ نوع متغیر اریترودرمیک استثنایی است. CEP یکی از عوارض نادر و شدید پسوریازیس است. این نوع نخستین بار در سال ۱۹۶۶ توسط Frost و Van Scott توصیف شد که این نوع را از اریترودرمای مادرزادی تشخیص داد که تبیین انها ممکن است گیج کننده باشد. ^۵۳ نوزادانی که به اریترودرما مبتلا هستند، در معرض خطر کمبود آب بدن، عوارض سیستمیک شدید، هیپوآلبومینمی و هیپرتروسی هیپوترمی به عنوان یک نتیجه از عوارض اریتودرما قرار دارند. CEP در کودکان ۵ روزه نیز گزارش شده است. ^۵۴

 

پسوریازیس اطفال

این مورد گزارش شده است ۱۶ درصد از پسوریازیس های دوران کودکی که در طول سال اول زندگی اغاز شده است

بثورات پسوریاتیک قنداقی، در غیر این صورت با عنوان پسوریازیس پوشک و پسوریازیس اریترودرمیک شناخته شده و دو مورد مشهود رایج در طول اولین سال زندگی هستند. پسوریازیس پوست سر به راحتی با اثر کلاه گهواره ای یا درماتیت سبورئیک اشتباه گرفته می شود. ^۵۵ ممکن است بعضی از این علائم تشخیصی در قالب زمینه های اریتودرمیک در نوزادان ایجاد شود. ^۵۷

 

پسوریازیس پوسچر

پسوریازیس پوسچر در سن ۲ تا ۱۰ سالگی پدیدار می شود که کمتر از ۱٪ پسوریازیس دوران کودکی را تشکیل می دهد

یک بررسی از ۱۲۶۲ مورد پسوریازیس در دوران کودکی نشان داد که ۰.۶ درصد از انواع پوسچولار هستند. ^۲۹  چهار نوع بالینی پسوریازیس همراه با پوسته پوسته شدن در کودکان توصیف شده است: که عبارتند از پسوریازیس پوسته پوسته شدن عمومی (GPP یا فون زوبوسچ)، پسوریازیس پوسچر حلقوی (APP)، پسوریازیس پوسچولار اگزانتماتیک و پسوریازیس پوسچولار موضعی. به نظر می رسد فرم رسمی شایع ترین نوع باشد. آنها لزوما متقابلا منحصر به فرد نیستند و انواع مختلط نیز ممکن هستند. ^۵۹

الگوی بالینی GPP (شکل حاد، اپیزودیک و به طور بالقوه نوع پسوریازیس تهدید کننده زندگی) به طور کلاسیک به عنوان ورقه های گسترده ای از پوسچول های استریل در پوست ارتیمات روشن ظاهر می شود که در طی ۳-۴ روز با امواج مکرر التهاب مرتفع می شود. پوسچولاسیون حاد معمولا با تب و تغییرات سمی مرتبط همراه است. ^{۳۵,۶۰,۶۱} با توجه به شرایط بیمار، GPP در کودکان می تواند بیشتر به صورت نوع شدید یا نوع ملایم طبقه بندی گردد. در مقایسه با فرم های بالغ، اولین علامت GPP در کودکان معمولا تب بالا همراه با پوسچول های عمومی می باشد. چند مورد اندک از این موارد به پسوریازیس vulgaris تبدیل می شوند. ^۶۲ هر قدر سن ابتلا کمتر باشد، وضعیت بیمار می تواند شدیدتر باشد. ^۶۰

 

پسوریازیس آرتروپاتیک

بروز آرتریت پسوریاتیک در کودکان نسبتا غیر معمول است؛ ممکن است با پسوریازیس یا پلاکت یا Guttate رخ دهد و ممکن است قبل از ابتلای پوست اتفاق بیفتد

شیوع آرتریت پسوریازیس در همه بیماران مبتلا به پسوریازیس از ۵ تا ۳۰ درصد متفاوت می باشد. ^۶۳,۶۴ تا هشت تا بیست درصد موارد آرتریت در دوران کودکی تحت عنوان آرتروز پسوریازیس تشخیص داده می شوند.^۶۵ سن شروع یافته ها در دوران کودکی در محدوده ۹ تا ۱۲ سالگی است.^۶۶ در مطالعات انجام گرفته توسط Stefanaki، Al fouzan و Kumar میزان بروز کمتر از ۲٪ در نظر گرفته شده است.

 

ارتباطات و کمبود ها

معمولا پسوریازیس با شرایطی مانند درماتیت تماس آلرژیک، اگزما، ویتیلیگو و آلوپسی آیراتا همراه است. ^۴۱ همچنین این بیماری ممکن است به راحتی با درماتیت سبورئیک، آیتامینونیسسی که می تواند با آن همسو نیز باشد، با اشتباه اشتباه گرفته شود

ارتباط با AD که اغلب در بزرگسالان دیده می شود در کودکان مبتلا به پسوریازیس نیز دیده می شود. ^۵۶ کودکان مبتلا به پسوریاتیک با احتمال چاقی بیشتری مواجه هستند. همچنین مشاهده شد که اضافه وزن تأثیرات متفاوتی در بیماران کودک دارد. پسوریازیس در این کودکان در مقایسه با کودکان مبتلا به پسوریاتیک با وزن طبیعی شدیدتر بود. ^۶۷ ارتباطات قوی بین پسوریازیس و چاقی در کودکان و به خصوص پسران وجود دارد. ^۶۸ افزایش بروز هیپرلیپیدمی، فشار خون بالا و دیابت نیز گزارش شده است که با پسوریازیس کودکان / نوجوانان در ارتباط است. ممکن است این مورد در نظر گرفته شود که در یک کودک چاق، شدت بیماری می تواند یک نشانگر خطر قلبی عروقی باشد. شیوع هموفیلی در افراد در سنین ۰ الی ۲۰ سال با پسوریازیس بیشتر از افراد بدون پسوریازیس بود. بیماری های مورد اشاره در ذیل توسط Augustin et al  مشاهده شده است:^۹۶ بیماری کرون، هیپرلیپیدمی، دیابت، فشار خون شریانی، آرتریت روماتوئید، چاقی، بیماری های قلبی عروقی و کولیت اولسراتیو. ^۶

روش درمان

پسوریازیس دوران کودکی یک دلیل برای نگرانی کودک، والدین و پزشک می باشد. یک درمان موثر با مشاوره بیمار و والدین آغاز می شود، و ماهیت بیماری، گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  در دسترس و جوانب مثبت و منفی آنها را توضیح می دهد. ^۷۰

این بخش روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  پسوریازیس در دوران کودکی را در قالب دو بخش مورد بررسی قرار می دهد:

1. گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و در دسترس
2. درمان انواع مختلف پسوریازیس.

درمان کودک مبتلا به پسوریازیس یک چالش است. موفقیت در درمان به میزان قابل توجهی به انطباق بیمار بستگی دارد، به این معنی که ایمنی و دسترسی به درمان باید حایز اهمیت باشد.

گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  موجود می توانند علامت دار و خاص باشند. آنتی هیستامین ها برای کاهش خارش تجویز شده اند. بنابراین آنتی هیستامین ها برای آرام بخشی مورد ترجیح می باشد.

گزینه های در دسترس برای درمان به طور گسترده به شرح ذیل تقسیم بندی می شوند:

• درمان موضعی
• فتوتراپی
• درمان سیستمیک
• سایر شرایط

درمان موضعی درمان اصلی جهت حالت خفیف یا موضعی با PASI کمتر از ۱۰ و یا شمول BSA بیش از ۲۰٪ است.

رطوبت دهنده ها، مرطوب کننده ها، کراتولیتیک، قارچ، آنترالین، استروئید موضعی، آنالوگ های ویتامین D، مهارکننده های کلسینیرین و رتینوئید از جمله آماده سازی های مختلف موضعی هستند.

این انتخاب به سن کودک، نوع پسوریازیس، نمره PASI، محل تزریق، سایر بیماری ها و ارتباطات، تحمل و مقرون به صرفه بودن روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  بستگی دارد.

آرام بخش ها

مرطوبت کننده ها اغلب در روند مدیریت و کنترل پسوریازیس کودک مورد استفاده قرار می گیرند. پارافین نرم سفید، موجب کاهش میزان تضعیف تاندون های پوست (TEWL) شده پوست را تسکین داده و نرم می کند و پوسته ها را کاهش می دهد. آنها عملکرد مهار و هیدراتاسیون stratum corneum را بهبود بخشیده و باعث می شوند که اپیدرم با آسیب و فشار کمتر مواجه شود که این موضوع یکی از عوامل مهم برای تشدید بیماری است. انجام این مورد عاقلانه است که درمان با این عوامل اغاز شده و بیماری را قبل از شروع و استعمال هر گونه داروهای قوی تر با عوارض جانبی کنترل کنید.

 

کراتولیتیکها

کراتولیتیک، مانند اسید سالیسیلیک و اوره، میزان پوسته ها را کاهش داده و جذب سایر داروها را افزایش می دهد. اسید سالیسیلیک می تواند در خصوص ضایعات پوستی کف دست و پا در کودکان بالای ۶ سال مورد استفاده واقع شود. این روش بنا به علت خطر جذب سالیسیلات پوستی که باعث بروز سرگیجه می شود نباید در مورد کودکان کوچک تر مورد استفاده قرار گیرد. ^۷۱ استعمال موضعی اسید سالیسیلیک بنا به دلیل اثر فیلتر موجب کاهش اثر نور فتوتراپی ماوراء بنفش B (UVB) می گردد.

تار

قطران زغال سنگ که دارای اثرات ضد عفونی و ضد التهابی می باشد، همچنین سنتز اسید deoxyribonucleic (DNA) را مهار می کند و به عنوان عامل ضد انعقادی عمل می کند. ^۷۲,۷۳ می توان ان را به تنهایی یا به صورت ترکیب با دیگر عوامل نظیر کورتیکواستروئیدها، سالیسیلیک اسید و درمان با ماوراء بنفش مورد استفاده قرار داد. با این حال، نمی توان آن را در مورد صورت و چین ها و در کودکان زیر ۱۲ سال استفاده نمود. تار هنگامی که در رژیم Goeckerman با با نور ماوراء بنفش ترکیب می شود زمینه تحریک را ایجاد می کند. همچنین این مورد نیز شناخته شده است که تار موجب ایجاد انحرافات کروموزومی در لنفوسیت های محیطی و آزاد سازی پروتئین های شوک حرارتی می گردد. ^۷۴

دیترانول

دیترانول که همچنین با نام آنترالین شناخته شده است، دارای اثرات ضد التهابی و ضد انعقادی می باشد که قابلیت تنظیم تمایز کراتینوسیت ها و جلوگیری از فعال شدن لنفوسیت T می شود. این دارو در میتوکندری کراتینوسیت تجمع می یابد، پتانسیل غشای میتوکندری را تخریب کرده و آپوپتوز را بوسیله یک مسیر متفاوت بر میتوکندری های متداول تنفسی سبب می شود. ^۷۵ “درمان کوتاه مدت” این روش امروزه مورد ترجیح می باشد و در آن افزایش غلظت آنترالین برای یک مدت کوتاهی (۱۰ تا ۳۰ دقیقه) تا زمانی که یک تحریک جزئی ایجاد شده و پس از آن دوز و زمان ثابت نگه داشته می شوند تا ضایعات رفع شوند. ^۷۶

تجویز قابل توجهی ان در مورد ۸۱٪ از کودکان با غلظت ۱٪ مشاهده شد. ^۷۷ می توان ان را روش فتوتراپی UVB، که در رژیم Ingram مورد اشاره قرار گرفته است، به منظور بهبود پاسخ ترکیب نمود. Anthralin 1٪ یا ditranol به ندرت به صورت موضعی مورد استفاده قرار می گیرند چرا که می توانند موجب تحریک موضعی شوند.^۷۸ استفاده از دیترانول با ظهور روش های آماده سازی جدید موضعی قابل قبول تر کاهش یافته است.

استروئیدهای موضعی

استروئیدهای موضعی برای درمان پسوریازیس دوران کودکی در میان تمام گروههای سنی مناسب هستند. آنها دارای خاصیت ضد التهابی، antiproliferative، immunosuppressive و اثرات vasoconstrictive هستند.

استروئیدهای کورتیکواستروئیدهای کم و متوسط ​​کلاس ۷-۵ برای ضایعات صورت و مناطق خاص انتخاب می شوند، در حالی که کلاس متوسط ​​۴-۲ برای اندام ها و پوست سر انتخاب می شوند. ^۷۹ استعمال کلوبتازول موضعی جهت کودکان در سن ۱۲ سال و بزرگتر تایید شده است  و مصرف ان در قالب بعضی فرمولاسیون ها می تواند در خصوص ضایعات پسوریازیسی در نوجوانان بسیار موثر باشد. ^۸۰ استفاده ناخواسته و طولانی مدت آنها می تواند منجر به عفونت های موضعی، آتروفی پوست، تلانژکتازی، استیلا، فرسایش آکنه و پورپورا شود. درماتیت تماسی برای مولکول و یا ناقل امری غیر معمول نیست. در هنگام استفاده از استروئید موضعی برای یک دوره زمانی طولانی، این نکته یادآوری می شود که از Rebound و tachyphylaxis استفاده کنید. همواره توصیه می شود که واحد انگشت را در نظر داشته باشید و برنامه ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  را کامل کنید. عوارض جانبی سیستمیک در کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر می باشد و دلیل ان بالاتر بودن نسبت سطح پوست / سطح بدن می باشد. باید از استعمال پمادها در نواحی چین دار، صورت و تناسلی اجتناب نمود.مصرف  لوسیون ها جهت پوسته های مو دار ترجیح داده می شود. به منظور افزایش کارایی و کاهش تحریک می توان انها را با کلسپتوریول و تازاروتن ترکیب نمود.

آنالوگ های ویتامین D موضعی

آنالوگهای ویتامین D موضعی دارای خواص ضد التهابی و ضد انعقادی می باشد. همچنین آنها موجب کاهش تنظیم و اصلاح اختلال کراتینوسیت می شوند. Calcipotriol، Calcitriol، Maxacalcitol و Tacalcitol، آنزیم های مختلف ویتامین D مفید در درمان پسوریازیس هستند. هنگامی که ان را به صورت ترکیب شده با بتامتازون به کار می گیریم در این حالت اثر ان بهتر از هر عامل تنها خواهد بود. فتوتراپی UVB موجب افزایش کارایی کلسپتیرول می شود. ^۵۶,۸۱ بیشترین عوارض جانبی عبارتند از سوزش و احساس خستگی، دارو هنگامی که دوز کل از دوز توصیه شده که کمتر یا مساوی با ۷۵ گرم در هفته برای کودکان بالای ۱۲ سال و ۵۰ گرم در هفته برای کودکان بین ۶ سال و ۱۲ سال تجاوز نکند ایمن خواهد بود. مصرف بیش از حد می تواند منجر به هیپرکلسمی گردد. Calcipotriene یا Calcitriol را می توان برای پسوریازیس اطفال استعمال نمود، که مورد دوم برای پوست حساس به شکل بهتری قابل تحمل خواهد بود. ^۸۲,۸۳

مهار کننده های کالسینورین

مهارکننده های موضعی کالسینورین به عنوان داروهای ایمونولوژیک غیر استروئیدی عمل می کنند. آنها تولید IL-2 را مهار کرده و سپس فعال سازی و تکثیر سلول های T را به وسیله مسدود کردن پماد آنزیم کلسینیرین تاکرولیموس (۰.۰۳٪، ۰.۱٪) و کرم پیمکورولیموس (۱٪) به دست می دهد که دو داروی متعلق به این کلاس هستند که اگر چه تاییدیه سازمان غذا و دارو (FDA) را ندارند، اما اثربخشی انها به اثبات رسیده است. این موضوع به تازگی در زمینه درمان پسوریازیس در دوران کودکی ثبت شده است. ^۸۴,۸۵ آنها می توانند بعنوان عوامل محافظتی استروئیدی مورد استفاده واقع شوند و همچنین برای رژیمهای پیوسته و چرخشی مفید هستند، به طوری که برای جلوگیری از عوارض طولانی مدت استروئیدهای موضعی استفاده می شوند. مصرف انها جهت مواضعی مانند صورت، نواحی چین دار و ناحیه تناسیل که در مورد آنها نیم توان استروئید موضعی را با خیال راحت و ایمن استفاده نمود توصیه نمی شود. ^۸۶ استعمال از انها در مورد کودکان زیر ۲ سال توسط FDA توصیه نشده است.

رتینوئید ها

تازاروتین یک رتینوئید نسل سوم است که بر تمایز کراتینوسیت، کاهش پرکاری و کاهش علامت های التهابی اثر می گذارد. تحریک پوست شایع ترین عارضه جانبی ان بوده و بنابراین استفاده از آن معمولا در مورد پلاک های ضخیم تر در نواحی تماسی محدود می شود. ژل تازاروتین ۰.۰۵٪ برای درمان پسوریازیس ناخن در یک کودک در یک گزارش تکی مورد استفاده بوده است. ^۸۷

فتوتراپی

استعمال اشعه ماوراء بنفش در طیف فرابنفش A (UVA) و UVB با مهار سنتز DNA و گسترش پروتئین کراتینوسیت اپیدرمی، موجب ایجاد آپوپتوز سلول T می گردد. آنها همچنین دارای خاصیت امولسیفسفات و ضد التهابی هستند. پهنای باند UVB (BB-UVB، ۲۹۰-۳۲۰ نانومتر)، UVB باریک (NB-UVB، ۳۱۱ ± ۲nm) و UVA (320-400 نانومتر) سه طیف مورد استفاده در درمان پسوریازیس می باشند. فوتوتراپی جهت بیمارانی که به دقت و با در نظر گرفتن بیماری های مقاوم، با شاخص شمول (> 20–۱۵% BSA) یا ضعف فشاری پسوریازیس پالموپلنتر انتخاب  شده اند مناسب می باشد. ضایعات از نوع پلاکت گوتا و نازک برای فتوتراپی گزینه بهتری هستند. NB-UVB امن ترین روش بین انهاست و در کودکان بالای شش سال مورد استفاده قرار می گیرد. UVA یا PUVA در کودکان زیر ۱۲ سال توصیه نمی شود. در کودکان، NB-UVB راحت تر است و ممکن است میزان سرطان زا بودن انها کمتر باشد و با توجه به استقلال احتیاط های مربوط به پسورال ها و عوارض جانبی آن، NB -UVB در حال حاضر نخستین فتوتراپی در گروه سنی اطفال جهت درمان پسوریازیس به شمار می آید. روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  حمام PUVA باید نسبت به PUVA دهانی در کودکان بزرگتر (بزرگتر از ۱۲ سال) و نوجوانان در موقعیت هایی مانند پسوریازیس دست و پا به دلیل اجتناب از اثرات عوارض جانبی بر دستگاه گوارش ، کمبود حفاظت مورد نیاز از چشم و زمان عکسبرداری کوتاهتر ترجیح داده شود. ^۸۸ به منظور محدود کردن دوز تجمیعی UVB و در نتیجه خطر سرطان زایی، همراه نمودن درمان سیستمیک مانند آیتورتین یا درمان موضعی مانند کلسپتوریول، تازاروتن و آنترالین مفید خواهد بود. ^۸۹ درمان با اشعه ماورا بنفش برای کودکان باید در محیط مناسب و با نظارت دائمی والدین و پرسنل حرفه ای و مجرب انجام گیرد. باید به یاد داشته باشید که هر گونه نور ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  در کودکان باید با در نظر داشتن ملاحظات کافی برای کودک در معرض نور ماوراء بنفش نور خورشید برای سال های متمادی جهت برگرداندن زندگی به انها انجام شود.

درمان های سیستمیک

درمان سیستمیک خاص به ندرت در پسوریازیس دوران کودکی مورد استفاده قرار می گیرد

ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  سیستمیک شامل رتینوئید، متوترکسات و سیکلوسپورین، بیولوژیک تنها در فرم های شدید بیماری مانند پسوریازیس اریترومرد، پوسچولار و آرتریت استفاده می شود. تمام این گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  را می توان به عنوان یک درمان یا به صورت ترکیبی از روش های مختلف مورد استفاده قرار داد. ^۹۰

 

نشانه ای برای درمان سیستمیک شامل یک یا چند مورد ذیل است:

• درگیری BSA برای بیش از ۲۰٪
• ناحیه پسوریازیس و شاخص شدت بیش از ۱۰
• پسوریازیس عصبی، با یا بدون عوارض متابولیسم
• پسوریازیس پوسچولار عمومی
• آرتروپاتی پسوریاتیک
• بیماری موضعی که تنها به درمان موضعی پاسخ نمی دهد و یا با بیماری های مهم روانی.

رتینوئید ها

Etretinate و acitretin، متعلق به نسل دوم رتینوئید، از شایع ترین رتینوئیدهای سیستمیک در کودکان هستند. شیوه های عمل شامل مدولاسیون تکثیر و تشخیص اپیدرمی و فعالیت ضد التهابی است. شروع با دوز کم می باشد که می تواند تا ۱ میلی گرم در کیلوگرم در روز افزایش یابد و در بهبود، به ۰.۲ میلی گرم در کیلوگرم وزن بدن برسد. درمان پس از خارج شدن ۲-۳ ماه ادامه می یابد. جذب توسط شیر یا غذاهای چرب افزایش می یابد و هنگامی که در روغن های خوراکی حل شود جذب را افزایش می دهد. ^۹۱ شایع ترین عوارض جانبی Xerosis، cheilitis، اپیستاستیس و تغییرات برگشت پذیر در آنزیم های کبدی و لیپید های سرم است. بسته شدن زودرس Epiphysis استفاده از آن را در کودکان محدود می کند. از استعمال Retinoid ها در هنگام درمان دختران باید اجتناب شود.

متوترکسات

این یک عامل آنتی متابولیت و به دلیل اثربخشی، مقرون به صرفه بودن و دوز مناسب یکی از رایج ترین عوامل سیستمیک جهت درمان پسوریازیس است. این عامل معمولا در دوز mg/kg/week 0.4–۰.۲ داده می شود. ^۹۲ مطالعات مختلفی استفاده موفق از متوترکسات در انواع مختلف پسوریازیس نوجوانان را نشان می دهد. متوترکسات توسط کودکان قابل تحمل است. به عنوان یک دوز خوراکی یک بار در روز به میزان ۲۵-۷۵ میلی گرم موثر است. اغلب کودکان در مقابل تهوع ایجاد شده توسط این دارو مقاومت دارند؛ تهوع و استفراغ عوارض جانبی رایج است. نارسایی های شدید یک رخداد نادر است. هنگامی که به دقت مورد بررسی قرار گیرد، متوترکسات می تواند یک روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  ایمن و کارآمد برای فرم شدید پسوریازیس در کودکان باشد. چاقی ممکن است یک مانع نسبی باشد، زیرا بیماری کبدی چرب غیر کلاسیک مرتبط با آن احتمالا سمیت کبدی را افزایش می دهد. ^۹۴,۹۵

اختلالات نسبی استفاده از متوترکسات

• اختلال عملکرد کلیه (تنظیم دوز مورد نیاز)
• نتایج غیر طبیعی در آزمایشات عملکرد کبدی
• هپاتیت
• سیروز
• بیماری ریوی قابل توجه
• اختلالات خون (آنمی شدید، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)
• مصرف بیش از حد الکل
• بیماری عفونی فعال (سل، پیلونفریت)

سیکلوسپورین

این یک دارو سرکوب کننده ایمنی است که عمدتا به وسیله تزریق سلول های T و IL-2 عمل می کند. سیکلوسپورین یک داروی موثر در مدیریت پسوریازیس کودکان است و به طور کلی به خوبی قابل تحمل می باشد. ^۹۶ دوز مصرف آن در محدوده ۳-۵ میلی گرم بر کیلوگرم  بوده و  بسته به مورد موثر است. در برخی از بیماران این یک بحران واقعی است. نارسایی زایی، فشار خون بالا، سرکوب ایمنی، عوارض جانبی عمده این روش هستند و از این رو مصرف این دارو فقط به موارد شدید محدود می باشد. ^۹۷,۹۸

بیولوژیک

معرفی مواد بیولوژیک در armamentarium داروهای ضد تعرق در واقع یک جهش بزرگ در مدیریت پسوریازیس اطفال مقاوم به دیگر درمان ها که در مورد آن ها داروهای دیگر مانند رتینوئید، متوترکسات و سیکلوسپورین را نمی توان استفاده کرد، می باشد. اتانرسپت، یک پروتئین همجوشی ضد TNF، بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. ^۹۹-۱۰۱ به کارگیری ان در کودکان و نوجوانان مبتلا به پسوریازیس پلاک متوسط ​​تا شدید موثر و قابل تحمل است. ۴ گزارش در مورد مصرف infliximab در پسوریازیس اطفال با نتایج خوبی همراه بود. ^{۱۰۵-۱۰۲} هنگام اماده سازی یک کودک با مواد بیولوژیک، والدین باید نسبت به عوارض جانبی و تهدید کننده خطرناکی که می توانند همراه با آن وجود داشته باشند، اگاه باشند. به عنوان یک داروی ضد فشار خون، دوز عامل بیولوژیک اهمیت حیاتی دارد زیرا باید اطمینان حاصل شود که سیستم ایمنی کودک سرکوب نمی شود و امکان بروز بیماری های عفونی را فراهم نمی کند.

کنترل و مدیریت هر یک از داروهای سیستمی فوق در یک کودک همیشه باید در قالب یک تلاش تیمی مشتمل بر متخصص پوست و متخصص اطفال همراه با متخصص گوارش، در هر زمان که لازم باشد، صورت گیرد.

دیگر قوانین

لیزر

در یک مطالعه آزمایشی، لیزرهای Eximer 308 نانومتری به عنوان یک درمان مطمئن و موثر برای پسوریازیس موضعی در کودکان و نیز در بزرگسالان گزارش شده است. ^۱۰۶

آنتی بیوتیک های خوراکی می توانند در درمان پسوریازیس ولگاریس، به ویژه به کار گیری محیط کشت های دهانی وابسته به حلق و گلو، وجود درماتیت باکتری پروینال، پسوریازیس پاستالیزا مفید باشند. ^۳,۱۰۷

مکمل غذایی

روغن ماهی، غنی از اسید های چرب امگا ۳ شناخته شده ترین مکمل های غذایی می باشد. مکمل های خوراکی و وریدی امگا ۳ و با تاثیر گذاری کمتر، اسید های چرب امگا -۶ در درمان پسوریازیس بزرگسالان و احتمالا از طریق تغییرات در تولید و تغییرات اسید آراشیدونیک (امگا ۶ ۲۰:۴) و اسید داکوزاپنتانوئیک موثر هستند. ^۱۰۸

Indigo naturalis، یک طب سنتی چینی است که می توان ان را به صورت پماد موضعی با گزارش نتایج خوب در درمان پسوریازیس کودکان در زمان ۸ هفته مطرح نمود. ^۱۰۹

درمان طبق نوع پسوریازیس

پلاک پسوریازیس

درمان باید متناسب با سن بیمار، کیفیت زندگی و مساحت درگیر شده به این بیماری در نظر گرفته شود. آنترالین درمان مؤثر پسوریازیس پلاک با یا بدون استروئید موضعی است. با ظهور داروهای جدیدتر، فراوانی استفاده از آن کاهش یافته است. استروئیدهای موضعی، کلسپتوریول، تزاروتین اگر به درستی استفاده شوند روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  مفید و ایمنی هستند. اسید سالیسیلیک می تواند همراه با استروئید در پلاک های ضخیم استفاده شود. استعمال داروهای سیستمیک مانند متوترکسات و فتوتراپی ممکن است در بیماری متوسط ​​و شدید مورد نیاز باشد.

پسوریازیس پوست سر

استروئید موضعی با یا بدون اسید سالیسیلیک به عنوان لوسیون که در شب استفاده می شود و بعد از آن شامپو بر اساس استروئید / کتوکونازول در صبح مفید است. برای پلاک های مقاوم در برابر، شامپو های مبتنی بر قند کمک خواهد کرد. به صورت ترکیبی با NB-UVB / فتوتراپی هدف گذاری شده نتایجی بهتری در پی خواهد داشت.

پسوریازیس Guttate

آنتی بیوتیک های خوراکی در درمان پسوریازیس گوتات مفید هستند. استعمال عوامل سیستمیک و فتوتراپی ممکن است در بیماری متوسط ​​تا شدید مورد نیاز باشد. لازم به یادآوری است که پسوریازیس گوتات می تواند به پسوریازیس ولگاریس تبدیل شود و از این رو کودک باید به طور منظم تحت نظر باشد.

 

پسوریازیس معکوس

عوامل غیر استروئیدی همچون مهار کننده کالسینورین، کورتیکواستروئید موضعی با دوز کم با احتیاط استفاده می شوند. از مصرف پماد باید اجتناب شود.

پسوریازیس در ناخن

پسوریازیس ناخن اغلب عفونت های قارچی پس از درمان با کورتیکواستروئیدهای موضعی، تازاروتن یا کلسپتروژن پدیدار می شود. Triamcinolone Intralesional همچنین می تواند در همان منطقه برای کاهش التهاب زیربخش استفاده شود. استعمال Calcipotriol یا تازاروتن تحت انسداد پوشش ناخن، صفحه و زیر صفحه ناخن مفید است.

 

پسوریازیس دستمالی

استعمال کورتیکواستروئیدهای موضعی کورتیزول موضعی با یا بدون داروهای موضعی می توانند مفید باشند. در صورت وجود هر گونه عفونت ثانویه باید انها را مورد توجه قرار داد. درمان محدود سازی با خمیر اکسید روی باعث کاهش واکنش های شدید تحریک کننده می گردد.

 

پسوریازیس پوسچولار

پسوریازیس پوسچولار عمومی به متوترکسات در کودکان پاسخ خوبی می دهد. ^۱۱۰ مراقبت از تغذیه، جلوگیری از تعادل الکترولیتی مایعات از نارسایی های بدن باید مورد تاکید باشد. Acitretin / Isotretinoin (عدم مصرف برای دختران نوجوان) و داپسون می تواند بسته به پارامترهای بیوشیمیایی مورد آزمایش قرار گیرد. استروئیدهای خوراکی فقط برای شناختن بحران حاد استفاده می شود. اگر بیماری موضعی باشد، داروهای موضعی نظیر استروئید کافی خواهد بود.

پسوریازیس مخاطی

هیچ ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  معمولا مورد نیاز نیست با این حال، داروهای موضعی در یک پایه خوراکی می تواند در صورت نیاز مورد استفاده قرار گیرد.

پسوریازیس اریترودرماتیک مادر زادی

صرف نظر از بیماری های زمینه ای، مدیریت ارثی اطراف نوزادان شامل تعادل مایع و الکترولیت، اصلاح مصرف کالری و پروتئین، پیشگیری و درمان عفونت هاست. یک درمان خاص بعد از تشخیص بیماری زمینه ای آغاز می شود. نوزاد باید تحت نظر باشد. کالیستوتریول موضعی وقتی که نرم کننده ها کافی نیستند موثر می باشد. ^۱۱۱

پسوریازیس آرتروپاتی

متوترکسات داروی انتخابی در کودکان مبتلا به آرتروپاتی پسوریازیس است.

نکات روانشناختی و بازسازی

پسوریازیس به خودی خود یک بیماری است که موجب شدت استرس روانی زیاد می شود و برعکس. اخیرا نشان داده شده است که پسوریازیس تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی کودکان مبتلا به این بیماری دارد (شکل ۷۲-۷۴).

مانند AD، کهیر و آکنه پسوریازیس در گروه سنی اطفال می تواند به عواقب شدید عاطفی منجر شود و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را تحت تاثیر قرار دهد. یک مطالعه در مورد کودکان و نوجوانان بین ۵ سال و ۱۶ سال نشان داد که در کودکان مبتلا به پسوریازیس مقادیر مورد بررسی همانند کودکان مبتلا به AD بالا بود و از کودکان مبتلا به کهیر و اکنه بیشتر بود. ۱۱۲

کودکان مبتلا باید روش مقابله با این بیماری را جهت ادامه زندگی و انطباق با وضعیت سلامت فردی بیاموزند. آنها باید مشاوری جهت انتخاب روش حرفه ای برای آینده خود داشته باشند. توانبخشی کودکان مبتلا به پسوریاتیک نیز می توانند به درمان و پیشگیری از بیماری کمک کنند.

اهداف درمان توانبخشی عبارتند از:

• درمان منظم پوست تحت نظارت مناسب با درمان آب و هوایی، درمان تغذیه ای و مداخلات روحی.
• کمک به مقابله با بیماری با توجه به پیامدهای روانی و اجتماعی پسوریازیس.
• کمک به یافتن شغل

 

خلاصه

پسوریازیس دوران کودکی نشان دهنده یک چالش ویژه است. نظریه های مختلف پزشکی اخلاقی، بیماری را متنوع تر می کند. آغاز زودرس بیماری و شکل های مادرزادی نشان دهنده یک زمینه ژنتیکی بسیار قوی می باشد. آگاهی از ویژگی های پسوریازیس دوران کودکی به تشخیص و مدیریت زودهنگام کمک می کند. کار بیشتر در زمینه ژنتیک و تحقیق بیشتر در مورد آسیب شناسی و مطالعات کنترل شده ازون(ازن-اوزون-اوزن) و ، روزنه بیشتری را در پروتکل مدیریت موثر به ارمغان خواهد آورد. ضروری است که تاثیر چاقی در مبتلایان به پسوریازیس را درک کنیم. علاوه بر درمان مناسب، مشاوره و مراقبت حمایتی بخش مهمی از مدیریت و کنترل موثر پسوریازیس کودکان است. با وجودی که بهبودی خودبخودی در کودکان بیشتر از بالغین مبتلا می باشد، اما بهبودی با عود مجدد همراه می باشد. از این رو والدین، معلمان و همکاران فرزند مبتلا باید به طور کامل اگاهی داشته باشند.

تشخیص زودهنگام، مدیریت مناسب، باعث ایجاد عوارض جانبی می شود که به علت التهاب مزمن در بزرگسالی ایجاد می شود. درمان تهاجمی باید در کودکان مبتلا به پسوریازیس شدید که در مورد انها درمان متناوب موجب کنترل بیماری نشده است در نظر گرفته شود.