این موضوع به خوبی ثابت شده است که پسوریازیس در دوران بارداری، به علت تغییرات هورمونی در استروژن و پروژسترون، منجر به تغییر وضعیت ایمنی بدن می گردد .
اکثر زنان معمولا در طول بارداری بهبودی در وضعیت پوست خود را تجربه می کنند. با توجه به مطالعه انجام شده توسط Murase و همکاران، ۵۵٪ از بیماران با روند بهبودی در طی دوران بارداری مواجه بوده اند، ۲۱ درصد بدون تغییر و ۲۳ درصد نیز روند بدتر شدن اوضاع شان را گزارش نموده اند.۱ با این حال، تنها ۹ درصد از بیماران بهبود یافته، ۲۶٪ بدون تغییر و ۶۵٪ روند بدتر شدن پس از زایمان را گزارش کرده اند. در بیماران با شدت ابتلای ۱۰٪ یا بیشتر که بهبودی را گزارش کردند ضایعات در دوران بارداری ۸۳.۸٪ کاهش یافته است. داده های مشابه توسط Raychaudhuri و همکاران ۲ بدست آمد. از ۹۱ زن باردار مبتلا و حاضر در مطالعه، ۵۱ (۵۶٪) بهبود یافت، ۲۴ (۴/۲۶٪) موارد روند بارداری انها بدتر شد و ۱۶ (۶/۱۷٪) تغییری در دوران بارداری نداشتند. عود در دوران اولیه پس از زایمان مشکلی شایع می باشد. مکانیسمی که پسوریازیس طی دوران بارداری به سمت بهبود میل پیدا می کند به خوبی درک نشده است. با این حال، در حال حاضر داده نشان می دهد که تنظیم Th2 cytokines در طی دوران با اثرات پیش التهابی Th1 cytokines که از بازیگران کلیدی در پاتوژنز پسوریازیس هستند مقابله می کند.
زنان مبتلا به پسوریازیس به طور کلی از طریق مفهوم، بارداری و تولد درست مانند هر کس دیگری تحت درمان قرار می گیرند.
میزان بارداری و سقط خود به خودی در زنان مبتلا به بیماری های التهابی پوست و زنان بدون بیماری های التهابی پوست مشابه بوده است. با این وجود، مطالعات نشان داده است که در موارد پسوریازیس شدید (که در قالب افرادی تعریف می شود که فوتوکموتراپی یا درمان سیستمیک را در عرض ۲ سال قبل از زایمان دریافت کردند) با ریسک بیشتری در زمینه به دنیا اوردن نوزادان کم وزن در مقایسه با مادران بدون ابتلا به پسوریازیس مواجه هستند.
اما مشخص شد که به نظر نمی رسد دریافت درمان سیستمیک در دوران بارداری به افزایش ریسک به دنیا امدن نوزاد کم وزن در هنگام تولد کمک کند؛ میزان نوزادان کم وزن در بین مادرانی که در دوران بارداری داروهای سیستمی را دریافت کرده بودند و مادرانی که ان را دریافت نکرده بودند مشابه بود. این مورد نشان می دهد که پسوریازیس به خودی خود بنا به روند التهابی مزمن موجب افزایش ریسک تولد نوزادان کم وزن در هنگام تولد می شود که در این راستا یک مطالعه گذشته نگر، پسوریازیس به عنوان یک عامل ریسک مستقل برای سقط، سقط جنین ناشی از پارگی زودرس پرده و ماکروزومی نوزاد شناسایی و ثابت شد. ۳
ایمنی مواد دارویی در هنگام بارداری در حین درمان پسوریازیس
درمان مناسب برای پسوریازیس در زنان باردار یا کسانی که در حال برنامه ریزی برای بارداری هستند، به میزان و شدت بیماری پوستی بستگی دارد.
می توان درمان موضعی را با اعتماد به نفس مورد استفاده قرار داد، اما از مصرف مقادیر زیادی از اسید سالیسیلیک، کلسیپوتریول، استروئید های موضعی و مهار کننده های calcineurin برای مدت زمان طولانی باید اجتناب نمود.
فتوتراپی B (UVB) Ultravoilet Light برای زنان باردار مبتلا به پسوریازیس شدید تر انتخاب ایمنی می باشد. سیکلوسپورین را می توان زمانی که سیستمیک ازون(ازن-اوزون-اوزن) و ضروری باشد تجویز نمود، البته فشار خون و عملکرد کلیه باید بسیار با دقت مورد بررسی قرار گیرد.
تحقیقات کمی در مورد تاثیر پسوریازیس و درمان آرتروز پسوریازیس در زنان باردار و پرستاران زن انجام گرفته است. بنیاد ملی پسوریازیس در سال ۲۰۱۲ دستور العملی را به منظور درمان پسوریازیس در زنان باردار و شیرده انتشار داد. درمان موضعی اولین انتخاب ازون(ازن-اوزون-اوزن) و ، به ویژه مرطوب کننده ها و نرم کننده ها، از جمله ژل نفتی است. به نظر می رسد استفاده محدود از دوز استروئید های موضعی کم تا متوسط روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و ایمنی باشد، اما استفاده از استروئید های موضعی برای سینه برای جلوگیری از انتقال دارو به کودک در ضمن پرستاری باید با احتیاط انجام شود. در مورد استفاده از درمان های موضعی در دوران بارداری یا پرستاری مطالعه بیشتری داشته باشید.
فتوتراپی باند باریک ultraviolet light B (NBUVB) باید درمان خط دوم باشد. اگر NBUVB در دسترس نباشد، می توان از UVB پهنای باند استفاده کرد. زنان پرستار باید از مصرف psoralen و UV A اجتناب کنند زیرا psoralen وارد شیر مادر می شود و می تواند سبب حساسیت نوری در نوزاد شود.
برای درک بهتر دارو ازون(ازن-اوزون-اوزن) و در خصوص پسوریازیس، توصیه می شود که دانش خوبی در خصوص دسته های دارویی مورد استفاده در پسوریازیس داشته باشید.
کمیته استرالیایی ارزیابی داروها
دسته های مربوط به بارداری
A داروهایی که توسط تعداد زیادی از زنان باردار و زنان در سنین باروری بدون افزایش در میزان اختلالات یا دیگر اثرات مضر مستقیم یا غیر مستقیم مشاهده شده بر روی جنین مصرف شده است.
B1 داروهایی که توسط تعداد محدودی از زنان باردار و در سنین بارداری دریافت شده و هیچ میزان افزایشی در زمینه اختلالات و یا دیگر اثرات مستقیم یا غیر مستقیم مضر برای روی جنین مشاهده نشده است. مطالعات انجام گرفته در خصوص حیوانات شواهدی از افزایش وقوع آسیب جنینی را نشان نداده است.
B2 داروهایی که توسط تعداد محدودی از زنان باردار و زنان در سنین بارداری دریافت شده و بدون افزایش میزان اختلالات و یا سایر اثرات مضر یا مستقیم بر روی جنین انسان مشاهده نشده است. مطالعات در مورد حیوانات ناکافی بوده و یا دارای نقصان باشد اما داده های در دسترس شواهدی از افزایش وقوع آسیب جنینی را نشان نمی دهد.
B3 داروهایی که توسط تعداد محدودی از زنان باردار و زنان در سنین بارداری دریافت شده است و هیچ افزایش میزان اختلال
یا دیگر اثرات مضر مستقیم یا غیر مستقیم بر روی جنین انسان در بین انها مشاهده نشده است. مطالعات انجام گرفته در مورد حیوانات شواهدی از افزایش وقوع آسیب جنینی را نشان داده است، که البته اهمیت آن در افراد نامشخص است.
C داروهایی که به علت اثرات دارویی آنها باعث ایجاد یا ممکن است باعث ایجاد اثرات مضر روی جنین یا نوزادان انسان بدون ایجاد اختلال شود. این اثرات ممکن است برگشت پذیر باشند.
D داروهایی که مشکوک به ایجاد یا مسبب بروز انسداد جنین انسان یا آسیب غیر قابل برگشت شود. همچنین ممکن است این داروها اثرات نامطلوب دارویی در پی داشته باشند.
X داروهایی که ریسک بالایی را در زمینه آسیب دائمی به جنین دارند که نباید آنها را در دوران بارداری و یا زمانی که احتمال بارداری وجود دارد مورد استفاده قرار داد.
درمان پسوریازیس در دوران بارداری
پسوریازیس به صورت یک بیماری مرتبط با سندرم متابولیک شناخته شده است. همراهی هایی مانند دیابت، چاقی یا فشار خون بالا در دوران بارداری ممکن است پسوریازیس را بدتر کند و بالعکس. بنابراین، مدیریت پسوریازیس در چنین بیمارانی به معنی چالشی پزشکی، پوستی و مامایی است که باید در هنگام درمان یک زن باردار مبتلا به پسوریازیس در نظر گرفته شود. همچنین ممکن است برخی از زنان بهبودی خود به خودی پسوریازیس را در دوران بارداری تجربه کنند.
درمان موضعی برای پسوریازیس در دوران بارداری و شیردهی
مصرف نرم کننده های ساده در دوران حاملگی ایمن به نظر می رسد.
اسید سالیسیلیک از طریق پوست جذب می شود (۲۵-۱۰٪). ثابت شده است که سالیسیلات های خوراکی با خونریزی همراه هستند و به کودک آسیب می رسانند، لذا بهتر است از استعمال اسید سالیسیلیک موضعی در مناطق وسیعی از بدن برای مدت طولانی اجتناب نمود.
محصولات زغال تار، اگر برای مدت کوتاه و یا در مناطق موضعی مانند پوست سر استفاده شود، درمان ایمنی هستند. اگرچه میزان ریسک زغال تار و آسیب آن به نوزاد ناشناخته است، اما بهتر است از مصرف آنها در قسمت های زیادی از بدن برای مدت طولانی اجتناب نمود زیرا آنها حاوی هیدروکربن های آروماتیک چند حلقه ای و بالقوه خطرناک هستند.
از آنجا که دیترانول / آنترالین از طریق پوست جذب نمی شود، ریسک ان در دوران بارداری ناشناخته است، اما به دلیل طبیعت تحریک کننده آن، مصرف ان در اغلب موارد توصیه نمی شود.
مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی در دوران بارداری، اگر به صورت قاطعانه مورد استفاده قرار گیرند، روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و ایمنی برای دوران بارداری هستند. کورتیکواستروئیدهای موضعی کتامین ملایم تا متوسط باید نسبت به کورتیکواستروئیدهای قویتر در دوران بارداری ترجیح داده شوند. کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی و بسیار قوی باید تنها به عنوان درمان دوم و تا حد امکان برای یک دوره زمانی کوتاه استفاده شوند. بهتر است از مصرف انها در مناطق دارای جذب بالا مثل پلک ها، ناحیه تناسلی و چین دار اجتناب نمود. این که آیا کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی (مثلا ممتازون، فلوتیکسون و متیل پردنیزولون) دارای اثرات مخرب بیشتری بر روی جنین هستند یا خیر، کاملا مشخص نشده است.
استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی ملایم، متوسط و قوی نیز در زمان تغذیه با شیر مادر روش های ایمنی هستند. باید به بیمار آموزش داده شود که قبل از تغذیه هر کرم استروئیدی که روی سینه ها قرار می گیرد را بشوید. توصیه می شود که کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار قوی در زمان تغذیه با شیر مادر مصرف نشوند.
Calcipotriol، یک داروی دسته B با جذب سیستمیک ۶٪، باید با احتیاط استفاده شود، هرچند ریسک ان در حاملگی ناشناخته است. دوز ان نباید از ۱۰۰ گرم در هفته تجاوز کند و اگر نوزاد با شیر مادر تغذیه می کند نباید ان را روی ناحیه سینه اعمال نمود.
مهارکننده های کلساینیرین، تاکرولیموس، پیمکرولیوموس متعلق به گروه C بوده و ریسک انها در دوران بارداری ناشناخته است.
بنابراین، تازاراتین، گرچه موضعی است، یک داروی دسته بندی X می باشد، بنابراین باید از مصرف ان در هنگام بارداری به شدت اجتناب نمود.
فتوتراپی برای پسوریازیس در بارداری و شیردهی
فتوتراپی با پهنای باند UVB و NBUVB در دوران بارداری به اندازه سایر مواقع ایمن می باشد. ریسک نور ماوراء بنفش پسورالن موضعی A (PUVA) در دوران بارداری بسیار پایین می باشد اما باید از مصرف ان در طول حاملگی اجتناب نمود.
درمان های سیستمیک پسوریازیس در دوران بارداری و شیردهی
همیشه بهتر است از به کار گیری درمان سیستمیک در حاملگی اجتناب نمود. اکثر داروهای سیستمیک مورد استفاده در درمان پسوریازیس در دوران بارداری و شیردهی نا ایمن هستند (Box 1). سیکلوسپورین و بیولوژیک تنها داروهایی هستند که مصرف انها در دوران بارداری نسبتا ایمن بوده و در رده C قرار دارند.
اگرچه سیکلوسپورین متعلق به داروهای رده C می باشد، ممکن است باعث فشار خون بالا و آسیب کلیه شود که ممکن است به نوزاد نیز آسیب برساند. اگر به کار گیری این روش درمان ضروری باشد، باید ان را با دقت و تحت نظارت اعمال نمود. بهتر است در این دوران شیردهی نکنید زیرا سیکلوسپورین به شیر منتقل می شود.
بهتر است از مصرف Biologics، داروهای رده C در هنگام بارداری و تغذیه با شیر مادر اجتناب نمود، زیرا اطلاعات کمی درباره ایمنی آنها در دوران بارداری و شیردهی در دسترس می باشد.
کادر ۱ داروهای سیستمیک در دوران بارداری
- متوتروکسات: رده D
- Acitretin: رده X
- سیکلوسپورین: رده C
- Hydroxyurea: رده D
- Mycophenolate mofetil: رده D
- بیولوژیک: رده C
درمان مناسب برای پسوریازیس در زنان باردار یا افرادی که در حال برنامه ریزی برای بارداری هستند ، به میزان و شدت بیماری پوستی بستگی دارد.
درمان موضعی می تواند با اعتماد به نفس مورد استفاده قرار گیرد، اما برای مدت زمان طولانی باید از مقادیر زیادی از اسید سالیسیلیک ، کلستپتیرول، استروئیدهای موضعی و مهار کننده های کلسینیرین اجتناب شود.
فتوتراپی نور فرا بنفش B برای زنان باردار مبتلا به پسوریازیس شدید روشی ایمن است. اگر نیاز به تجویز سیکلوسپورین وجود داشته باشد، فشار خون و عملکرد کلیه باید بسیار با احتیاط مورد بررسی قرار گیرد.
IMPETIGO HERPETIFORMIS یا پسوریازیس PUSTULAR GESTATION
Herpetiformis Impetigo (IH) برای اولین بار توسط Hebra توصیف شد و علت غدد درون ریز مورد ظن قرار گرفت. این بررسی ادعا دارد که IH به عنوان یک نهاد جدا از پسوریازیس پوسچولار حاملگی (GPP) شناخته شده است. IH یا GPP یک نوع نادر از پسوریازیس پوسچولار است که مربوط به بارداری بوده و معمولا در سه ماهه سوم رخ می دهد. با این حال گزارش هایی از مواردی که پیش از این اتفاق افتاده است نیز وجود دارد و در اولین ماه بارداری و در روز اول پس از بارداری نیز موارد به ثبت رسیده است. بیماری تا زمانی که نوزاد متولد شود و گاهی اوقات بعد از آن، ادامه می یابد. رخداد خانوادگی گزارش شده است.
پاتوژنسیس
زنان با اولین بارداری با بیشترین ریسک مواجه هستند، هرچند که در بارداری های بعدی شدت افزایش می یابد. بدتر شدن پسوریازیس پوسچولار قبل از قاعدگی به خوبی شناخته شده است و با پروژسترون یا کلومیفن به چالش کشیده می شود و در این بیماران تشدید زخم گزارش شده است. هیپوکلسمی مادران، استرس و عفونت به عنوان عامل مهلکی در نظر گرفته می شود.
ویژگی های بالینی
پوسچول های سطحی با گرایش به گروه بندی در توزیع هرتپتیک ظاهر می شوند. فوران پوسچولار معمولا به طور متناوب بر روی ناحیه انگل و مجاری تنفسی و سایر نواحی چین دار زیر بغل، کشاله ران، ناحیه تناسلی و ناحیه پریمبیلیال اغاز می شود. گاهی اوقات پوسچول ها بر روی ستون فقرات دیده می شوند. ضایعات به صورت پوسچول های ریز ناشی از یک ناحیه لرزنده پوست که به صورت گریز از مرکز، خشک شدن در مرکز و یا پلاک هایی ایجاد می شود که در آن پوسچول های سبز مایل به زرد ظاهر می شوند. ممکن است ضایعات شبیه به پوشش گیاهی یک ناحیه چین دار را تشکیل دهند. فوران به زودی گسترش پیدا می کند تا با استفاده از حالت عمومی تعمیم پیدا کند. پوسچول ها بهبود می یابند، و در پشت رنگ دانه های قرمز مایل به قهوه ای قرار می گیرند. زبان، مخاط بینی و حتی مری ممکن است با ضایعات دایره ای یا فرسایشی پس از پوسچول های کوتاه مدت درگیر شوند.
اختلالات اساسی با تب مشخص و شدید است و ممکن است مرگ ناشی از نارسایی قلب یا کلیه باشد. هذیان، اسهال، استفراغ و تتانی وجود دارد.
تمایز بین پوسچولوزیس عمومی (AGEP) و پسوریازیس پوسچورال در اولین بخش در غیاب دسترسی به سابقه یا شواهدی از پسوریازیس امری بسیار دشوار است. مدت زمان پوسچول ها در AGEP نسبت به IH کمتر است. در جایی که در AGEP، اگزوسیتوز eosinophilic و کراتینوسیت های نکروتیک در اپیدرم با ادم پوستی مشخص و شواهد واسکولیت وجود دارد، بافت شناسی مهمترین ابزار تشخیصی برای یک چنین شرایطی است. در حالی که IH به آکنتوز و پاپیلوماتوز به پوسچول های نوتروفیل اشاره دارد.
دوره و پیش علائم
Herpetiformis Impetigo یک حالت اورژانس پزشکی است که شامل مادر و جنین می شود. که این به جز عوارض هیپوکلسمی، عوارض دیگر شامل عدم تعادل مایع و الکترولیتی و عفونت ثانویه مادر و سپسیس می باشد. هر چقدر که بیماری شدید و طولانی مدت باشد، ریسک ابتلا به نارسایی جفتی منجر به مرگ نوزادان، مرگ نوزادان و اختلالات جنینی (شکل های ۲ و ۳) بیشتر می شود.
در بسیاری از موارد، اختلال آنزیم های کبدی وجود دارد.
حتی زمانی که این بیماری در مادر کنترل می شود و خطر افزایش مرگ و میر و اختلالات جنینی مشاهده می شود.
انتظار می رود که ضایعات پس از زایمان رفع شود اما در زمان استرس و در سنین پایین تر بارداری در بارداری های بعدی، به عنوان یک فوران شاخص از پلاک های شکمی ارتیماتو با یا بدون پوسچول ها ظاهر می شود. به طور مشخص، بیماری در حاملگی های بعدی و همچنین استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی مجددا آغاز می شود. یک گزارش وجود دارد که در آن بیماری با وجود خاتمه بارداری ادامه پیدا کرده است.
یافته ها
ازمایشات خونی باید انجام شود تا میزان سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR)، میزان هیپوکالسمی، عدم تعادل الکترولیت، سطوح کم کم ویتامین D ، تغییرات کبدی و عملکرد کلیه بررسی شود. بیوپسی باید برای تأیید تشخیصی – در بیماران مبتلا به IH که برای اولین بار در صورت عدم وجود سابقه پسوریازیس مورد بررسی قرار می گیرند – انجام شود.
درمان
Herpetiformis Impetigo می تواند با کورتیکواستروئیدهای موضعی و سیستمیک با موفقیت تحت درمان واقع شود. آنتی بیوتیک ها ممکن است برای عفونت ثانویه باکتریایی استعمال شوند. مصرف مایعات و الکترولیت ها به خصوص کلسیم باید با نظارت و نرمال شده انجام شود. در موارد غیر واگیر ممکن است استعمال سیکلوسپورین، NBUVB، PUVA، کلاوفازیم یا القاء زایمان زودهنگام تجویز شود. در طول دوره پس از زایمان، رتینوئید خوراکی می تواند تجویز شود. درمان به دلیل ماهیت تهدید کننده بیماری ضروری می باشد. درمان انتخابی در دوران بارداری، مصرف ۳۰-۱۵ میلی گرم پردنیزون در روز است. سیکلوسپورین تنها در صورت بهره مندی از مزایای بالقوه بیشتر در برابر ریسک های بالقوه برای جنین توجیه می شود. همانطور که مرگ و میر جنین بالا است، حتی زمانی که به نظر می رسد بیماری با کورتیکواستروئیدها خوب کنترل می شود، باید به منظور استفاده از مشخصات بیوفیزیکی و مطالعات داپلر شریان بند ناف، ارزیابی جنین انجام گیرد. اگر شرایط جنینی یا مادر بدتر شود، حاملگی باید با القای کار یا بخش سزارین همانطور که اشاره شد، خاتمه یابد. اگرچه مرگ و میر مادران با ظهور گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و در دسترس کاهش پیدا کرده است، ممکن است زایمان بچه مرده و عقب ماندگی داخل رحمی حتی زمانی که بیماری با کورتیکواستروئیدها کنترل می شود، رخ دهد. متوترکسات با دوز کم می تواند در دوره پس از زایمان جایگزین شود تا از بروز بثورات جلوگیری شود، اما از استعمال ان باید در دوران بارداری و شیردهی اجتناب نمود. این بیماری پس از زایمان بروز می کند اما ممکن است در حاملگی های متوالی نیز رخ دهد.
خلاصه
پسوریازیس در دوران بارداری بر سلامت مادر و در نتیجه جنین تاثیر می گذارد. این بیشتر زمانی است که بیماری شدید باشد.
خوشبختانه بیماری بر سیستم تولید مثل اثر نمی گذارد. با این حال، بروز بیشتر ناباروری در پسوریاتیک بیشتر از زنان طبیعی است (شکل های ۴ و ۵).
درمان پسوریازیس هنگام بارداری و وقتی که با دقت انجام شود به مادر یا جنین آسیب نمی رساند. باید از استعمال داروهایی که در دوران بارداری منع مصرف دارند اجتناب نمود.
Herpetiformis Impetigo یک حالت اورژانسی پزشکی است که نیاز به رویکرد چند رشته ای دارد. حتی اگر بیماری در مادر کنترل شود، هنوز هم می تواند اثرات نامطلوبی بر روی جنین داشته باشد که باید در اواسط و پس از آن بیمار متولد شود.
در طول حاملگی بعدی که در آن بیمار و خانواده باید از آن آگاهی داشته باشند، بروز مجدد هیپوتیروئید Impetigo شناخته شده است.
<