بیماری پوستی در بیماری های خود ایمنی – قسمت ۴

درماتیت هرپتی فرم

درماتیت هرپتی فرم (DH) یک بیماری پوستی پاپولووزیکولر و شدیداٌ خارش دار است که با ضایعات قرینه روی سطوح اکستانسور (به عبارتی، آرنج ها، زانوها، باتک ها، پشت، اسکالپ و خلف گردن) مشخص می شود.

ضایعات اولیه در این اختلال شامل پاپول ها ، پاپولووزیکول ها یا پلاک های کهیری هستند . از آنجا که خارش غالب است ، بیماران ممکن است با ضایعات خراش دیده و پاپول های کراسته مراجعه کنند و ضایعات اولیه دیده نشوند . گاهی بیماران گزارش می کنند که خارش آنها یک جزء سوزشی یا تیر کشنده مجزا دارد ، شروع این علایم موضعی ، از ایجاد ضایعات کلینیکی مشخص طی ۲۴-۱۲ ساعت بعد خبر می دهد . تقریباٌ تمام بیماران DH انتروپاتی حساس به گلتون ( معمولاٌ خفیف ) دارند ، و ۹۰%< هالوتیپ های HLA-DQw2 و HLA-B8/DRw3 را بیان می کنند. DH ممکن است در هر سنی از جمله کودکی تظاهر کند، شروع در دهه دوم تا چهارم شایع ترین است. این بیماری معمولاٌ مزمن است . بیوپسی ضایعه پوستی در مراحل اولیه ، ارتشاح غنی از نوتروفیل را در درم پاپیلا نشان می دهد . نوتروفیل ها، فیبرین ، ادم و تشکیل میکروزیکول در این محل ها مشخصه بیماری در مراحل اولیه هستند. ضایعات قدیمی تر ممکن است ویژگی های غیر اختصاصی تاول ساب اپیدرمی یا پاپول خراش دیده را نشان دهند . از آنجا که ویژگی های کلینیکی و هیستولوژیک این بیماری می توانند متغیر و همانند سایر اختلالات تاولی ساب اپیدرمال باشند ، تشخیص توسط میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مستقیم از پوست به ظاهر سالم قبل از ایجاد ضایعه اثبات می شود. این مطالعات رسوبات گرانولر IgA ( یا بدون اجزای کمپلمان) در درم پاپیلاری و در امتداد ناحیه غشای پایه اپیدرم را نشان می دهند. رسوبات IgA در پوست، با کنترل بیماری توسط داروها تحت تاثیر قرار نمی گیرند،گرچه در بیمارانی که روی رژیم دقیق عاری از گلوتن برای مدت طولانی بوده اند ، این واکنشگرهای ایمنی کمتر می شوند یا ناپدید می شوند. بیماران دچار DH، رسوبات گرانولر IgA در ناحیه غشای پایه اپیدرم خود دارند و باید از افراد دارای رسوبات خطی IgA در این محل افتراق داده شوند. (ادامه را ملاحظه کنید).

گرچه اکثر بیماران DH علایم آشکار گوارشی بیان نمی کنند و شواهد آزمایشگاهی سوء جذب ندارند، بیوپسی های روده کوچک معمولاٌ صاف شدن ویلی های روده و ارتشاح لنفوسیتی در لامینا پروپریا را نشان می دهند. همان طورکه دربیماران مبتلابه بیماری سلیاک دیده می شود، این اختلال گوارشی می تواند با رژیم عاری از گلوتن اصلاح شود. علاوه بر این ، اگر این رژیم حفظ شود ، رژیم به تنهایی ممکن است بیماری پوستی را نیز کنترل کند و باعث پاکسازی رسوبات IgA از نواحی غشای پایه اپیدرم این بیماران شود . مواجهه بعدی با گلوتن در این بیماران، مورفولوژی روده کوچک آنها را تغییر می دهد،باعث شعله وری بیماری پوستی می شود و با ظهور مجدد  IgA در نواحی غشای پایه اپیدرم آنها همراه است . همانند بیماران مبتلا به بیماری سلیاک، حساسیت به گلوتن موجود در غذا در بیماران دچار DH با آنتی بادی های آنتی اندومیزیال IgA همراه است که ترانس گلوتامیناز بافتی را هدف قرار می دهند. مطالعات اخیر نشان می دهند که بیماران دچار DH هم چنین اتوآنتی بادی  IgA با قابلیت اتصال بالا علیه ترانس گلوتامیناز۳ اپیدرم دارند و این مورد با رسوبات گرانولر IgA در درم پاپیلاری در بیماران DH هم مکان می باشد. هم چنین بیماران دچار DH افزایش بروز اختلالات تیروئید ،آکلریدری ،گاستریت آتروفیک و اتوآنتی بادی ضد سلول جداری معده دارند. این همراهی ها احتمالاٌ به شیوع بالای هالوتیپHLA-B8/DRw3  در این بیماران ارتباط دارد ، زیرا این مارکر شیوع بالایی در اختلالات خودایمنی دارد.قدم اصلی درمان DH یک سولفون به نام داپسون است. بیماران سریعاٌ (۲۴-۴۸ ساعت) به داپسون ( ۵۰-۲۰۰ mg / d ) پاسخ می دهند، اما ارزیابی دقیق پیش از درمان و پیگیری مرتب لازم است تا از ایجاد عوارض جلوگیری شده و از کنترل علائم بیماری اطمینان حاصل شود. تمام بیماران روی ۱۰۰mg/d < داپسون تا حدی همولیز و مت هموگلوبینمی خواهند داشت ، که عوارض دارویی مورد انتظار هستند . محدودیت گلوتن می تواندDH را کنترل کند و نیاز به داپسون را کاهش دهد، این رژیم باید قاطعانه گلوتن را حذف کند تا حداکثر مزایای آن به دست آید. ممکن است ماه های زیادی از رژیم غذایی لازم باشد، تا آنکه نتیجه سودبخش به دست آید. مشاوره تغذیه ای مناسب با متخصص تغذیه آموزش دیده ضرورت دارد.

بیماری IgA خطی

بیماری IgA خطی، که نوعی از درماتیت هرپتی فرم درنظرگرفته می شود، در حقیقت یک بیماری مجزا و متفاوت است. در بالین، این بیماران ممکن است همانند افراد دچار DH یا سایر بیماری های تاولی ساب اپیدرمال باشند. ضایعات معمولاٌ متشکل از پاپولوزیکول ها ، تاول ها ، و / یا پلاک های کهیری هستند که در نواحی مرکزی یا فلکسور غالبند . درگیری مخاط دهانی در بعضی بیماران اتفاق می افتد. خارش شدید همانند آنچه که در بیماران دچار DH دیده می شود شایع است . بیماران دچار بیماری IgA خطی ،افزایش شیوع هاپلوتیپ HLA-B8/DRw3 یا همراهی با انتروپاتی را  نشان نمی دهند و لذا کاندید درمان با رژیم فاقد گلوتن نیستند.

تغییرات هیستولوژیک درضایعات اولیه ممکن است از ضایعات DH غیر قابل تمایز باشد. گرچه، میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مستقیم پوست به ظاهر سالم (بدون ضایعه) ،رسوبات خطی IgA (و اغلب C3) را در ناحیه غشای پایه اپیدرم را نشان می دهد. اغلب بیماران با بیماری IgA خطی، اتوآنتی بادی های ضدغشای پایه IgA در گردش علیه اپیتوپ های جدید در زنجیره خارج سلولی BPAG2 بعد از پردازش توسط پروتئولیز دارند. این بیماران در کل به درمان با داپسون ۲۰۰-mg/d 50 پاسخ می دهند.

اپیدرمولیز تاولی اکتسابی

اپیدرمولیز تاولی اکتسابی (EBA) یک بیماری تاولی ساب اپیدرمال، نادر، غیرارثی، پلی مورفیک و مزمن است. بیماران دچار EBA کلاسیک یا غیرالتهابی، تاول هایی روی پوست غیر ملتهب، اسکارهای آتروفیک، میلیا، دیستروفی ناخن و ضایعات دهانی دارند.ازآنجا که ضایعات عموماٌ درمحل های درمعرض ترومای جزئی ایجاد می شوند ،EBA کلاسیک به عنوان یک بیماری تاولی مکانیکی در نظر گرفته می شود . سایر بیماران مبتلا به EBA  اسکارهای التهابی گسترده و ضایعات بولوز دارند که همانند BP شدید است. EBA التهابی ممکن است به فرم کلاسیک و غیرالتهابی این بیماری تبدیل شود. ندرتاٌ بیماران با ضایعاتی مراجعه می کنند که در غشاهای مخاطی غالب هستند. هاپلوتیپ HLA-DR2 با شیوع بالایی در بیماران EBA یافت می شود. مطالعات اخیرنشان می دهند که EBA گاهی با بیماری التهابی روده ( به ویژه بیماری کرون ) همراه است.

هیستولوژی ضایعات پوستی ، بسته به نوع ضایعه بالینی تغییر می کند . بول های غیر التهابی ، تاول های ساب اپی تلیال با ارتشاح لکوسیتی پراکنده را نشان می دهند و مشابه با بیماران مبتلابه پورفیری جلدی تأخیری هستند. ضایعات التهابی متشکل از تاول های ساب اپیدرمال غنی از نوتروفیل هستند . بیماران EBA رسوبات پیوسته IgG (و با شیوع بالای C3) در یک الگوی خطی در ناحیه غشای پایه اپیدرم دارند. از نظر فراساختاری، این واکنشگرهای ایمنی در ناحیه زیر لامینا دنسا همراه بافیبریل های قلابی وجوددارند. حدود ۵۰%بیماران EBA اتو آنتی بادی های درگردش IgG ضدغشای پایه، مستقیماٌ علیه کلاژن نوع VII دارند – نوعی کلاژن که فیبریل های قلابی را ، دربر می گیرد. این اتوآنتی بادی های IgG به سمت درمال پوست آمیخته با ۱M NaC1 متصل می شوند (عکس اتوآنتی بادی های IgG در بیماران مبتلا به BP) .

مطالعات نشان داده اند که انتقال پاسیو IgG آزمایشگاهی یا  IgG بیمار علیه کلاژن VII می تواند باعث ایجاد ضایعاتی در موش ها شود که از نظر کلینیکی، هسیتولوژی و ایمونوپاتولوژی، با ضایعات دیده شده در بیماران مبتلا به EBA التهابی مشابه است. درمان EBA به طور کلی رضایت بخش نیست. برخی بیماران مبتلا به EBA التهابی ممکن است به گلوکوکورتیکوئید های سیستمیک به تنهایی یا همراه با عوامل ایمونوساپرسیو پاسخ دهند . سایر بیماران (به ویژه افراد با ضایعات التهابی غنی از نوتروفیل) ممکن است به داپسون پاسخ دهند. شکل مزمن، غیرالتهابی این بیماری عمدتاٌ به درمان مقاوم است ، گرچه برخی بیماران ممکن است به سیکلوسپورین، آزایتوپرین یا IVIg پاسخ دهند.