بیماری پوستی در بیماری های خود ایمنی – قسمت ۵

پمفیگوئید مخاطی – غشایی

پمفیگوئیدمخاطی-غشایی (MMP) یک بیماری تاولی ایمنی  ساب اپی تلیال ،اکتسابی و نادر است که با ضایعات اروزیو غشاهای مخاطی و پوست مشخص می شود که باعث ایجاد اسکار در برخی از نواحی درگیر می شوند. مکان های شایع درگیری شامل مخاط دهان (به ویژه لثه) و ملتحمه هستند، سایر مکان هایی که ممکن است مبتلا شوند شامل نازوفارنکس ، لارنکس، مری و مخاط آنوژنیتال می باشند.

ضایعات پوستی (که در یک سوم بیماران وجود دارند) بیشتر در اسکالپ، صورت و قسمت فوقانی تنه دیده می شوند و به طور کلی شامل تعداد کمی اروزیون پراکنده یا تاول های سفت روی یک پایه اریتماتو یاکهیری هستند. MMP معمولاٌ یک اختلال مزمن و پیشرونده است. عوارض جدی ممکن است در نتیجه ضایعات چشمی ، لارنکس ، مری یا آنوژنیتال ایجاد شوند .کونژکتیویت اروزیو ممکن است سبب کوتاهی فورنیکس ها، symblephara، آنکیلوبلفارون، انتروپیون، کدورت های قرینه و (در موارد شدید) کوری شود. به طور مشابه، ضایعات اروزیو در حنجره ممکن است باعث خشونت صدا، درد و از دست رفتن بافت شوند که، چنانچه تشخیص داده نشود ودرمان نشود، ممکن است به انسداد کامل راه هوایی بیانجامد. ضایعات مری ممکن است باعث استنوز و/ یا تنگی های مری شوند که بیمار را درخطرآسپیراسیون قرار می دهد. هم چنین تنگی ها ممکن است درگیری آنوژنیتال را عارضه دار کنند. بیوپسی های بافت ضایعه دیده ضایعات وزیکوللار و تاولی ساب اپی تلیال و ارتشاح لکوسیتی تک هسته ای را نشان می دهد. ممکن است نوتروفیل ها و ائوزینوفیل ها در بیوپسی های ضایعات اولیه دیده شوند ، ضایعات قدیمی تر ممکن است ارتشاح لکوسیتی اندک و فیبروز نشان دهند. میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مستقیم ازبافت بدون ضایعه معمولاٌ رسوبات IgA،IgG و یا C3 را درغشای پایه اپیدرم این بیماران نشان می دهد. از آنجا که بسیاری از بیماران شواهدی از اتوآنتی بادی های در گردش علیه غشای پایه نشان نمی دهند، بیوپسی پوست غیردرگیر از نظر تشخیصی مهم است. با اینکه عقیده بر این است که MMP یک بیماری منفرد می باشد، امروزه عمدتاٌ به عنوان یک تظاهر مشترک از بیماری در نظر گرفته می شود که ممکن است دراثر واکنش خود ایمنی علیه ملکول های مختلف گوناگونی در غشای پایه اپیدرم ایجاد شود ( برای مثال، BPAG2، لامینین-۳۳۲، کلاژن نوع VII، و سایر آنتی ژن هایی که هنوز کاملاٌ شناخته نشده اند). مطالعات اخیر مطرح می کند که بیماران MMP دارای اتوآنتی بادی علیه لامینین-۳۳۲ در خطر افزایش نسبی سرطان قرار دارند. درمان MMP عمدتاٌ براساس محل درگیری صورت می گیرد. باتوجه به عوارض شدید بالقوه، بیماران با درگیری چشمی، حنجره ای ازوفاژیال و یا آنوژنیتال نیازمند درمان تهاجمی سیستمیک با داپسون ، پردنیزولون ، یا پردنیزولون به همراه عامل ایمونوساپرسیو دیگر ( مثل آزاتیوپرین ، مایکو فنولات موفتیل یا سیکلوفسفامید یا ریتوکسیماب ) یا IVIg  هستند. اشکال کمتر تهدید کننده حیات ممکن است با گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی یا داخل ضایعه درمان شوند.

بیماری های خودایمنی سیستمیک با تظاهرات بارز جلدی

درماتومیوزیت
تظاهرات جلدی درماتومیوزیت اغلب منحصربه فرد هستند، گرچه گاهی ممکن است مشابه با ضایعات لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، اسکلرودرمی یا سایر بیماری های هم پوشانی بافت همبند باشند. وسعت و شدت بیماری جلدی ممکن است با شدت و وسعت میوزیت مرتبط باشد یا نباشد . تظاهرات پوستی درماتومیوزیت چه در کودکی چه در پیری مشابه اند، بجز کلسیفیکاسیون بافت زیرجلدی که عارضه تاخیری شایع در درماتومیوزیت کودکی است.

درماتومیوزیت. اریتم بنفش رنگ پری اوربیتال، راش هلیوتروپ کلاسیک را مشخص می کند

علائم پوستی درماتومیوزیت ممکن است هفته ها تا سال ها قبل یا بعد از ایجاد میوزیت ظاهر شوند. موارد بدون درگیری عضلانی ( به عبارتی، درماتومیوزیت بدون میوزیت) نیز گزارش شده اند. شایع ترین تظاهر تغییر رنگ بنفش پلک های فوقانی ، گاهی همراه با پوسته ریزی (اریتم هلیوتروپ) و ادم پری اوربیتال است . اریتم روی گونه ها و بینی با توزیع پروانه ای ممکن است شبیه مالار راش در SLE باشد . لکه های پوسته ریزی دهنده اریتماتو یا بنفش رنگ بر روی سطح قدامی فوقانی قفسه سینه قسمت پشتی گردن ، اسکالپ و سطوح اکستانسور بازوها ، پا ها و دست ها شایع هستند و ممکن است به ویژه روی آرنج ها، زانو و سطح دورسال مفاصل بین انگشتی بارز باشند. حدود یک سوم بیماران، پاپول های مسطح و بنفش رنگ روی سطح خلفی مفاصل بین انگشتی دارند که پاتوگنومیک درماتومیوزیت میباشد (پاپول های گوترون). این پاپول ها و پلاک هایی بنفش روی آرنج و زانوی بیماران با درماتومیوزیت علامت گوترون نامیده میشود . این ضایعات را میتوان از اریتم و پوسته ریزی روی سطح خلفی انگشتان دست، در برخی بیماران SLE که پوست روی مفاصل انگشتان دست را درگیر نمیکند، افتراق داد. تلانژکتازی های دور ناخن ممکن است بارز باشند. اریتم مشبک ممکن است همراه با پوسته ریزی ظریف روی سطوح اکستانسور ران ها و قسمت فوقانی بازوها دیده شود. سایر بیماران، به ویژه با بیماری طولانی مدت، دچار نواحی هایپوپیگمانتاسیون ، هایپرپیگمانتاسیون، آتروفی خفیف و تلانژکتازی می شوند که poikiloderma نامیده می شود. پویکیلودرمی در SLE و اسکلرودرمی نادر است، و لذا می تواند به عنوان علامت بالینی تلقی شود که درماتومیوزیت را از این دو بیماری افتراق می دهد.

تغییرات پوستی ممکن است در اسکلرودرمی و درماتومیوزیت مشابه باشند و ممکن است شامل افزایش ضخامت و چسبندگی پوست به بافت زیرجلدی (اسکلروداکتیلی) و پدیده رینود باشند. گرچه وجود بیماری عضلانی شدید، پاپول های گوترون، ارتیم هلیوتروپ و پویکیلودرمی برای افتراق بیماران مبتلا به درماتومیوزیت به کار می رود . بیوپسی پوست از ضایعات اریتماتوز، پوسته ریزی دهنده درماتومیوزیت ممکن است تنها التهاب غیراختصاصی خفیف را نشان دهد اما گاهی ممکن است تغییرات غیرقابل افتراق از SLE شامل آتروفی اپیدرم، دژنراسیون هیدروپیک کراتینوسیت های بازال، ادم درم فوقانی و ارتشاح خفیف سلول تک هسته ای را نشان دهد. مشاهده مستقیم ضایعه با میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مستقیم ضایعه پوستی معمولاٌ منفی است، گرچه رسوبات گرانولر ایمونوگلوبولین (ها) و کمپلمان در ناحیه غشای پایه اپیدرم در برخی بیماران توصیف شده اند. درمان باید بر اساس بیماری سیستمیک انجام شود. گاهی گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی مفید هستند ، بیماران باید از تماس با اشعه ماوراء بنفش پرهیز کنند و از وسایل محافظت در برابر آفتاب از جمله ضد های وسیع الطیف به دقت استفاده کنند.

لوپوس اریتماتوز

تظاهرات پوستی لوپوس اریتماتوز (LE) می تواند به انواع حاد، تحت حاد و مزمن تقسیم شود. LE پوستی حاد توسط اریتم بینی و برآمدگی های مالار به شکل توزیع “پروانه ای” مشخص می شود. شروع اریتم غالباٌ ناگهانی است، و همراه با ادم و پوسته ریزی ظریف است و با درگیری سیستمیک مرتبط است. بیماران ممکن است درگیری گسترده صورت و اریتم و پوسته ریزی سطوح اکستانسور اندام ها و قسمت فوقانی قفسه سینه داشته باشند. این ضایعات حاد ، در حالی که گاهی زود از بین می روند، معمولاٌ چند روز طول می کشند و اغلب با تشدید بیماری سیستمیک ارتباط دارند . بیوپسی پوست از ضایعات حاد ممکن است تنها نشان دهنده ارتشاح سلول های تک هسته ای و ادم درم باشد. در برخی موارد ، ارتشاحات سلولی در اطراف عروق خونی و فولیکول های مو و نیز دژنراسیون هیدروپیک سلول های بازال اپیدرم قابل توجه هستند. میکروسکوپی ایمونوفلورسانس مستقیم ضایعه پوستی معمولاٌ رسوبات ایمونوگلوبین(ها) و کمپلمان درناحیه غشای پایه اپیدرم را نشان می دهد. هدف درمان شامل کنترل بیماری سیستمیک است و محافظت دربرابر نور در این شکل و سایر اشکال LE بسیار مهم است.

لوپوس اریتماتوز پوستی تحت حاد (SCLE) توسط ضایعات وسیع غیرپوسته ریزی دهنده و حساس به نور مشخص می شود. اغلب این بیماران نوعی از SLE را دارند که در آن درگیری کلیه و CNS خفیف است یا وجود ندارد.

علامت گوترون: درماتومیوزیت اغلب دست ها را به صورت پاپول های مسطح روی پوست روی مفاصل بین انگشتی گرفتار می کند ( علامت گوترون ). تلانژکتازی های دور ناخن نیز دیده می شوند.

SCLE ممکن است به صورت ضایعات پاپولواسکواموس تظاهر کند که مشابه ضایعات پسوریازیس می باشند یا به شکل ضایعات حلقوی مشابه ضایعات دیده شده در اریتم مولتی فرم می باشند . در شکل پاپولواسکواموس، پاپول های اریتماتوی مجزا روی پشت، قفسه سینه، شانه ها، سطوح اکستانسور بازوها و دورسال دست ها ایجاد می شوند، ضایعات در صورت ، سطوح فلکسور بازوها و زیر کمر ناشایع اند. این پاپول ها با پوسته ریزی اندک،تمایل به تشکیل پلاک های بزرگ، برخی با نمای شبکه ای دارند . شکل آنولر نواحی مشابهی را درگیر می کند و به شکل پاپول های اریتماتو ظاهر می شود که بصورت بیضوی ، حلقوی یا ضایعات پلی سیکلیک درمی آیند. ضایعات SCLE نسبت به LE دیسکوئید گسترده تر هستند اما تمایل کمتری به ایجاد اسکار دارند . بیوپسی پوست ، ارتشاح متراکم سلول تک هسته ای دور فولیکول های مو و عروق خونی در درم سطحی را ، به همراه دژنراسیون هیدروپیک سلول های بازال در اپیدرم نشان می دهد. میکروسکوپی ایمونوفلورسانس مستقیم ضایعه پوستی ، رسوبات ایمونوگلوبین (ها) را در ناحیه غشای پایه اپیدرم در حدود نیمی از موارد نشان می دهد. الگوی ذره ای رسوب IgG در اپیدرم با SCLE همراهی داشته است. اغلب بیماران SCLE آنتی بادی های علیه Ro دارند. درمان موضعی به تنهایی، معمولاٌ ناموفق است. اغلب بیماران نیاز به درمان با آمینوکینولون های ضد مالاریا دارند. درمان با دوز کم گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی گاهی ضرورت دارد. وسایل حفاظت از آفتاب در برابر طول موج های B و A فرابنفش بسیار مهم است.

لوپوس اریتماتوز پوستی حاد. A. لوپوس اریتماتوپوستی حاد روی صورت نشان دهند اریتم بارز و پوسته ریزی دهنده مالار است . درگیری نواحی در معرض آفتاب نیز شایع است. B. پوستی حاد LE درناحیه فوقانی قفسه سینه نشان دهنده اریتماتوز شفاف و اندکی پاپول و پلاک ادماتو می باشد.

لوپوس اریتماتوزدیسکوئید (LE،DLE پوستی مزمن نیزنامیده می شود) توسط ضایعات مجزا مشخص می شود که اغلب روی صورت، اسکالپ و/ یا گوش های خارجی یافت می شوند. این ضایعات پاپول ها یا پلاک های اریتماتو به همراه پوسته ضخیم و چسبنده هستند که فولیکول های مو را می بندند (تجمع فولیکولی). زمانی که پوسته برداشته شود، ناحیه زیر آن، برجستگی های نا به جای کوچکی را نشان می دهد که با منافذ فولیکول های مو ارتباط دارند (که “carpet tacking” نیز نامیده می شوند) که یک یافته نسبتاٌ اختصاصی برای DLE است. ضایعات طولانی مدت دچار آتروفی مرکزی ، اسکار و هایپوپیگمانتاسیون می شوند اما بیشتر اریتماتوز و گاهی باحاشیه های برجسته می باشند. این ضایعات سال ها باقی می مانند و به آهستگی رشد می کنند. تنها ۱۵% بیماران دچار DLE معیار های انجمن  روماتیسم آمریکا برای SLE را دارند. گرچه ، ضایعات دیسکوئید تیپیک با شیوع بالایی دربیماران مبتلا به SLE دیده می شوند. بیوپسی ضایعات DLE، هایپرکراتوز، تجمع فولیکولی، آتروفی اپیدرم، دژنراسیون هیدروپیک کراتینوسیت های بازال و ارتشاح سلول تک هسته ای درمجاورت غشاهای پایه اپیدرم، ضمائم و میکروواسکولار را نشان می دهد. میکروسکوپی ایمونوفلورسانس مستقیم ایمونوگلوبین ها و رسوبات کمپلمان در ناحیه غشای پایه در حدود ۹۰% موارد را نشان می دهد. درمان بر کنترل بیماری پوستی موضعی توجه دارد و اساساٌ شامل محافظت در برابر آفتاب و گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی یا داخل ضایعه می باشد. اگر درمان موضعی غیر موثر باشد ، ممکن است استفاده از آمینوکینولون های ضد مالاریا اندیکاسیون یابد.

 لوپوس اریتماتوز دیسکوئید(مزمن پوستی): پلاک های آتروفیک، هاپیرپیگمانته و بنفش، اغلب به همراه شواهد تجمع فولیکولی، که ممکن است اسکار به جا بگذارند، معمول هستند.