مقدمه
سازمان جهانی بهداشت (WHO) اخیراً یک تعریف مورد بالینی ایجاد کرده است تا وضعیت تداوم علائم به دنبال بیماری کروناویروس ۲۰۱۹ (COVID-19) را تعیین کند. کووید طولانی، در افرادی با سابقه عفونت احتمالی یا تایید شده SARS-CoV-2 در ۳ ماه گذشته ایجاد میشود و طیف وسیعی از علائم و نشانه‌ها را در بر میگیرد که برای هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه می‌یابد و با تشخیص جایگزین قابل توضیح نیست. علائم طولانی مدت کووید می تواند پس از کووید-۱۹ حاد به طور جدید ایجاد شود یا از بیماری اولیه باقی بماند. علائم شایع عبارتند از تنگی نفس، خستگی، ضعف، اختلال عملکرد شناختی، بدن درد، گلودرد، سرفه، اسهال، آنوسمی، و دیسگوزی. تخمین زده شده است که بیش از ۸۰٪ از افرادی که از یک دوره کووید-۱۹ بهبود یافته اند حداقل یک علامت طولانی مدت را تجربه می کنند.
نشان داده شده است که کووید طولانی مدت تأثیر منفی بر چندین اندام و سیستم بدن از جمله عضلات اسکلتی دارد. این اندام برای حرکت، تعادل، وضعیت بدن، فعالیت های روزانه و حتی انواع عملکردهای متابولیک ضروری است. در واقع، بیش از ۶۰ درصد از افرادی که مبتلا به کووید-۱۹ طولانی مدت هستند، خستگی، تحرک کمتر و ضعف را گزارش کرده‌اند. جالب توجه است که شیوع بالای ضعف عضلات اسکلتی و عملکرد بدنی پایین در بازماندگان COVID-19 بدون مشکلات اسکلتی عضلانی قبلی گزارش شده است. افراد مسن در معرض افزایش خطر ابتلا به علائم اسکلتی- عضلانی در طی کووید طولانی مدت هستند که احتمالاً به دلیل اثر ترکیبی عفونت ویروسی و کاهش در توده و عملکرد عضلانی به واسطه افزایش سن است.
هدف از این مطالعه مروری روایی، توصیف اثرات بالقوه درازمدت COVID-19 بر سلامت عضلات در بزرگسالان است. ما از اصطلاح سلامت عضله برای توصیف توده و عملکرد عضلانی (یعنی قدرت و عملکرد) استفاده کردیم. در اینجا، ما نتایج سلامت عضلانی را در افراد مبتلا به کووید طولانی که با درجات مختلف شدت بیماری تظاهر میابند که ما آن را با بررسی همزمان ساختار بدن و روش‌های عملکرد فیزیکی مختلف ارزیابی می‌شوند، توصیف می‌کنیم. علاوه بر این، ما تأثیر طولانی مدت کووید را بر کیفیت زندگی (QoL) مرتبط با سلامت عضلات گزارش می‌کنیم.
ویروس کرونا در طی زمان میتواند در قالب « سندرم کووید طولانی » موجب ضعف عضلانی و کاهش حجم عضلانی شود.
مکانیسم های آسیب عضلانی در طولانی مدت COVID
پروتئین اسپایک SARS-CoV-2 پس از ورود به بدن انسان، با استفاده از پروتئاز غشایی، سرین ۲ (TMPRSS2) به آنزیم مبدل آنژیوتانسین ۲ (ACE2) غشای سلولی متصل می شود تا ماده ژنتیکی خود را تحویل دهد. با ورود به سلول، ویروس تکثیر می شود و باعث اختلال در عملکرد سلولی می شود که منجر به مرگ سلولی و اختلال در عملکرد بافت می شود. از آنجایی که ACE2 و TMPRSS2 در اکثر بافت‌ها و اندام‌ها بیان می‌شوند، SARS-CoV-2 میتواند به تقریباً تمام سیستم‌های بدن، از جمله ماهیچه‌های اسکلتی، حمله کند و باعث آسیب شود. علاوه بر آسیب مستقیم ناشی از ویروس، عوامل دیگری که در آسیب عضلانی در طول یک دوره COVID-19 نقش دارند عبارتند از التهاب سیستمیک، اختلالات الکترولیتی، میوپاتی بدخیم، داروها (مثلاً کورتیکواستروئیدها) و هیپوکسی. برخی از این مکانیسم ها و عوامل احتمالاً در آسیب اسکلتی عضلانی و پیامدهای مرتبط با آن در طولانی مدت کووید نقش دارند.
التهاب به عنوان یکی از عوامل اولیه مرتبط با کاتابولیسم عضلانی در بیماران مبتلا به کووید طولانی توصیه می شود. التهاب سیستمیک ناشی از افزایش سطح خونی اینترفرون گاما، پروتئین واکنشی C، اینترلوکین (IL) 6، IL-2، IL-10، و فاکتور نکروز تومور α در افراد مبتلا به کووید طولانی مدت میباشد. این سایتوکین های پیش التهابی به دلیل توانایی خود در تأثیر منفی بر متابولیسم پروتئین عضلانی از طریق راه اندازی مسیرهای کاتابولیک و سرکوب آنابولیسم به خوبی شناخته شده اند. مکانیسم های اساسی گذار از التهاب حاد به مزمن پس از یک دوره COVID-19 تا حد زیادی ناشناخته هستند. ریز لخته‌های غیرعادی غنی‌شده با مولکول‌های التهابی فاز حاد و مقاوم به فیبرینولیز در نمونه‌های خون افراد مبتلا به کووید طولانی مدت یافت شده است. از این رو، قابل قبول است که سیتوکین های التهابی به دام افتاده در میکروکلوت ها ممکن است به گردش خون نشت کنند و در نتیجه حالت التهاب مزمن را حفظ کنند. همچنین نشان داده شد که عفونت SARS-CoV-2 باعث برنامه ریزی مجدد پیش التهابی بلند مدت ماکروفاژها که احتمالاً از طریق تغییرات اپی ژنتیکی شکل میگیرد ، می شود. در بازماندگان مسن تر از COVID-19، التهاب طولانی مدت ناشی از SARS-CoV-2 ممکن است به حالتی مزمن که مرتبط با سن است و نهایتا منجر به اختلال شدیدتر هموستاز متابولیک عضلات می شود تبدیل شود. با گذشت زمان، سیتوکین های پیش التهابی منجر به پروتئولیز فیبر عضلانی، کاهش سنتز پروتئین، ممانعت از ظرفیت سلول های Satelite برای تکثیر و تمایز و در نهایت فیبروز ، می شوند.
مشکلات عضلانی در کووید طولانی مدت در بیماران با شرایط وخیم تر که در بخش مراقبت های ویژه (ICU) بستری شده اند نسبت به پس از تشخیص اولیه در افرادی که COVID-19 خفیف و بدون علامت داشتند ، شدیدتر بود.
عدم تحرک بدنی که به طور بالقوه در اثر قرنطینه و بستری شدن در بیمارستان تشدید میشود نیز تأثیر عمده‌ای بر توده و عملکرد عضلانی دارد۶ در نهایت، دریافت ناکافی رژیم غذایی و وضعیت تغذیه نامناسب، که در طول یک دوره COVID-19 رایج است، تأثیر منفی بر ماهیچه‌های اسکلتی در طول بهبودی می‌گذارد. Bedock و همکارانش مشاهده کردند که تقریباً ۴۲٪ از بیماران بستری شده در بیمارستان مبتلا به COVID-19 دچار سوءتغذیه بودند و شیوع این بیماری در بیماران بستری در ICU به ~۶۷٪ افزایش یافت. این فرضیه وجود دارد که کاهش مصرف مواد غذایی ناشی از علائم COVID-19 (به عنوان مثال، بی اشتهایی، اسهال، استفراغ، حالت تهوع، درد شکم، آنوسمی، و دیسگوزی) و افزایش نیازهای غذایی منجر به سوء تغذیه و نهایتا اختلالات عضلانی میشود. شکل ۱ برخی از مکانیسم های مرتبط با آسیب عضلانی در افراد مبتلا به کووید طولانی را نشان می دهد.
شواهد فعلی
خلاصه ای از یافته های مربوط به ساختار بدن، عملکرد ماهیچه ها و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ماهیچه ها در جدول ۱ نشان داده شده است.
توده عضلانی و سایر محفظه های ترکیب بدن
ترکیب بدن در ۴ مطالعه که به بررسی عواقب سلامتی طولانی مدت عفونت COVID-19 با استفاده از تکنیک های زیر مورد بررسسی قرار گرفت: تجزیه و تحلیل امپدانس بیوالکتریک (BIA) توموگرافی کامپیوتری (CT) و اولتراسوند (US).
پس از ۴ تا ۵ هفته عفونت COVID-19، Tanriverdi و همکارانش توده چربی و توده بدون چربی (FFM) را با استفاده از BIA در افرادی که از شدت بیماری خفیف (n = 25) و متوسط (n = 23) بهبود یافته بودند، ارزیابی کردند. در مقایسه بدن افرادی که از بیماری خفیف یا متوسط رنج می‌بردند، تفاوتی نداشت، اگرچه مقایسه‌ای بر اساس جنسیت نیز ارائه نشد. مطالعه دیگری ترکیب بدن بیمارانی را که پس از کووید-۱۹ مرخص شده‌اند با استفاده از BIA ارزیابی کرد. بیماران بر اساس شدت بیماری طبقه‌بندی شدند. خفیف: n = 27؛ متوسط: n = 51؛ شدید: n = 26؛ بحرانی: n = 20. شاخص توده بدون چربی (FFMI) به عنوان FFM/height2 محاسبه شد و در ۱۹٪ بیماران به عنوان پایین طبقه بندی شد ( ۷/۲۷؛ ۵/۵۱؛ ۷/۲۶؛ ۴/۲۰). هیچ تفاوتی در FFMI یا در تعداد بیماران با FFMI پایین در میان ۴ گروه مشاهده نشد.
در یک مطالعه کوهورت آینده نگر، ۴۶ بیمار که در ICU بستری شده بودند و تهویه مکانیکی دریافت کردند، ۳ ماه پس از ترخیص از بیمارستان مورد ارزیابی قرار گرفتند. سی تی اسکن قفسه سینه در محاذات مهره ۱۲ برای تعیین کمیت ناحیه عضله اسکلتی ، تابش ناشی از بافت عضلانی (شاخص عضله) و بافت چربی بین عضلانی (IMAT) انجام شد. بیماران بر اساس عملکردشان در آزمون مسافت ۶ دقیقه پیاده روی (۶MWD) به عنوان دارای عملکرد فیزیکی نرمال (n = 24) یا پایین (<80٪ از پیش بینی ها،n=22) طبقه بندی شدند. هر دو منطقه عضله اسکلتی و تابش عضله اسکلتی بین زیر گروه های بیمار متفاوت است. با این حال، IMAT در افرادی با عملکرد فیزیکی پایین بالاتر بود. عملکرد فیزیکی پس از تنظیم سن، جنس، قدرت گرفتن دست و ظرفیت انتشار مونوکسید کربن به طور قابل توجهی با IMAT مرتبط باقی ماند.
تصاویر ایالات متحده از عضله دیافراگم در ۲۱ بیمار بستری در مادام پس از ابتلا به کووید-۱۹ شدید مورد ارزیابی قرار گرفت و با ۱۱ فرد کنترل غیر کووید-۱۹ که در طول بستری شدن در بیمارستان نیاز به حمایت ونتیلاتور داشتند، مقایسه شد. نسبت (یعنی حداکثر دم/بازدم) در بیمارانی که مبتلا به کووید-۱۹ تشخیص داده شده بودند کاهش یافت که نشان دهنده کاهش عملکرد دیافراگم است.
عملکرد عضلانی
قدرت عضلانی
قدرت عضلانی با آزمایش قدرت گرفتن دست در ۳ مطالعه ارزیابی شد که تأثیر سلامتی در افراد مبتلا به کووید طولانی مدت را ارزیابی می‌کرد. در یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر، قدرت گرفتن دست در ۴۶ بازمانده از COVID-19 سه ماه پس از ترخیص از ICU ارزیابی شد. افرادی که نتایج ضعیف تری در 6MWD داشتند نتایج ضعیف تری نیز در قدرت گرفتن دست در مقابل افرادی که نتایج نرمال ۶MWD داشتند ، از خود نشان دادند.
میتال و همکارانش قدرت گرفتن دست ۵۲ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ (T2D) را که مبتلا به کووید-۱۹ خفیف تا متوسط بودند و بیماران T2D که مبتلا به کووید-۱۹ نبودند، مقایسه کردند (۵۶ نفر). اگرچه هیچ تفاوتی در قدرت بین گروه‌ها مشاهده نشد، اما هنگامی که بیماران مبتلا به کووید-۱۹ براساس نمرات خستگی بالا و پایین طبقه‌بندی شدند، قدرت گرفتن دست به طور قابل‌توجهی کاهش یافت. این یافته‌ها نشان میدهد که هیچ یک از گروه‌های بیمار دیناپنی قابل‌توجهی نداشتند، اما بیماران مبتلا به T2D که COVID-19 داشتند. نسبت به کسانی که کووید-۱۹ نداشتند، خستگی بیشتر و قدرت عضلانی کمتری داشتند.
قدرت دست گرفتن و قدرت عضله چهارسر ران در یک مطالعه مقطعی شامل بیمارانی که پس از حداقل ۱۲ هفته پس از تشخیص کووید-۱۹ از پنومونی خفیف (۲۵ نفر) و متوسط (۲۳ نفر) بهبود می یابند، مورد ارزیابی قرار گرفت. شیوع ضعف عضله چهارسر ران و دست گرفتن بین گروه ها تفاوتی نداشت (خفیف: ۳۵٪؛ متوسط: ۴۳.۵٪؛ ۰.۵۹۷ = P).
عملکرد فیزیکی
شیوع اختلال عملکرد فیزیکی در کووید طولانی مدت در ۴ مطالعه شامل شرکت کنندگان با درجات مختلف شدت بیماری مورد ارزیابی قرار گرفت. معیارهای مستقیم عملکرد فیزیکی شامل تست های راه رفتن (یعنی ۶MWD، تست سرعت راه رفتن ۴ متری و تست پیاده روی ۲ دقیقه) و پتانسیل عملکرد فیزیکی کوتاه (SPPB) بود.
در یک مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر از موارد خفیف تا بحرانی کووید-۱۹ (۱۲۴ نفر)، ۲۲ درصد از بیماران با عملکرد پایین در آزمایش ۶MWD (یعنی کمتر از ۸۰ درصد پیش‌بینی‌شده) در ۱۰ هفته پس از ترخیص از بیمارستان مراجعه کردند.
اگرچه شیوع عملکرد ۶MWD پایین از نظر عددی در افراد با بیماری متوسط (۲۸%) و شدید (۳۲%) در مقایسه با بیماری خفیف (۱۲%) و بحرانی (۵%) بیشتر بود، اما هیچ تفاوت آماری در بین گروه ها یافت نشد، که این امر احتمالاً به دلیل اندازه نمونه کوچک بود. با استفاده از معیارهای یکسان برای تعریف اختلال عملکرد فیزیکی، مطالعه دیگری نشان داد که ۴۸ درصد از بیمارانی که از کووید-۱۹ بحرانی جان سالم به در بردند، در آزمایش ۶MWD در ۳ ماه پس از ترخیص از بیمارستان، عملکرد پایینی از خود داشتند.
قابل ذکر است که نسبت بیشتری از افراد دچار اختلال عملکردی مشاهده شده در مطالعه اخیر در طول اقامت در ICU به تهویه مکانیکی نیاز داشتند. Tanrivedi و همکاران عملکرد فیزیکی را بین گروه‌هایی با شدت بیماری مقایسه کردند و دریافتند که بازماندگان خفیف (۲۵ نفر) و متوسط (۲۳ نفر) کووید-۱۹ سرعت راه رفتن ۴ متری مشابهی داشتند.
طولانی‌ترین مطالعه ارزیابی عملکرد فیزیکی در کووید طولانی مدت ۲۳۸ و ۱۹۸ فرد را پس از ۴ و ۱۲ ماه پس از ترخیص به ترتیب ارزیابی کرد. افراد با عملکرد بالا نیز (به عنوان مثال، کسانی که امتیاز ۱۰ یا بیشتر در SPPB کسب کردند) همچنین یک تست پیاده روی ۲ دقیقه ای را در هر دو زمان انجام دادند که به دنبال آن مشخص شد که ۳۱.۵% و ۷.۱% بیماران به ترتیب در ۴ ماه و ۱۲ ماه پیگیری عملکرد بدنی ضعیفی داشتند. علاوه بر این، نسبت بیماران با عملکرد پایین در آزمون SPPB یا راه رفتن ۲ دقیقه‌ای در ۱۲ ماهگی (۲۵.۸ درصد) کمتر از ۴ ماهگی (۵۲.۸ درصد) بود. در حین بهبودی، بخش قابل توجهی از افراد پس از ۱۲ ماه ترخیص از بیمارستان همچنان اثرات مضر کووید-۱۹ را تجربه می کردند.
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عضلانی
کیفیت زندگی به عوامل متعددی مرتبط است و تنها سلامت عضلات یا عملکرد فیزیکی وابستگی ندارد. با این حال، در این مقاله، ما فقط بر روی مطالعات ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عضلات تمرکز کردیم. کیفیت زندگی بیماران مبتلا به کووید طولانی در ۴ مطالعه گزارش شده است که عملکرد عضلانی را ارزیابی کردند. دو مطالعه از پرسشنامه Euro-QoL-5D (EQ-5D) استفاده کردند. این ابزار ۵ بعد از کیفیت زندگی یک فرد (یعنی تحرک، مراقبت از خود، فعالیت های روزانه، درد، و اضطراب/افسردگی) را مورد بررسی قرار میدهد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افرادی که عملکرد پایینی در تست ۶MWD داشتند (۲۲=n) در مقایسه با افرادی که نتیجه آزمایش نرمال داشتند (۲۴=n) کمتر بود. مطالعه دوم یک مطالعه مشاهده‌ای چند مرکزی در حال انجام است که شامل ۱۷۶ بازمانده از کووید-۱۹ بود. نتایج اولیه نشان داد که ۷۱.۲ درصد از شرکت‌کنندگان قادر به حرکت نبودند یا با اختلال متوسط مواجه بودند و ۷۵.۵ درصد مشکلاتی را برای انجام فعالیت‌های روزانه گزارش کردند.
کیفیت زندگی ۲۳۹ بیمار مبتلا به کووید طولانی مدت ۳ و ۶ ماه پس از شروع علائم مرتبط با COVID-19 با استفاده از نسخه ۵ سطحی EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D-5 L) ارزیابی شد. این پرسشنامه مشابه EQ -5D است اما با حساسیت بالاتر. ۶۱.۹% از بیماران گزارش دادند که فیزیوتراپی و ۱۱.۷% توانبخشی را بین ۳ تا ۶ ماه پیگیری دریافت کردند. با این حال، ۶۲ درصد از بیماران همچنان با مشکلات متوسط تا شدید در انجام فعالیت های روزانه، و ۴۹ درصد درد/ناراحتی متوسط تا شدید را تجربه کردند.
در نهایت، کیفیت زندگی با استفاده از ابزار غربالگری بالینی Nijmegen در ۱۲۴ بیمار با علائم ادامه یافته برای بیش از ۶ هفته که در یک مرکز مراقبت های پس از COVID-19 حضور داشتند، ارزیابی شد. که به دنبال آن افراد دچار اختلال شدید: n = 26؛ و بحرانی: n = 20 بودند. اختلال عملکردی در ۶۴ درصد بیماران، خستگی در ۶۹ درصد و کاهش کیفیت زندگی در ۷۲ درصد مشاهده شد.
بحث
کووید طولانی اخیراً شناسایی شده است. بنابراین، شواهد موجود در مورد تأثیر این وضعیت بر سلامت عضلات محدود است. به طور کلی، مطالعات نشان می دهد که کووید طولانی مدت بر ترکیب بدن، عملکرد ماهیچه ها و کیفیت زندگی تأثیر منفی می گذارد.
تقسیم بندی ترکیب بدن در افراد مبتلا به کووید طولانی مدت بر اساس شدت بیماری متفاوت نبود. با این حال، این یافته ممکن است به محدودیت‌های تکنیک‌های مورد استفاده برای ارزیابی ترکیب بدن و حجم نمونه کوچک نسبت داده شود. علاوه بر این، فقدان ارزیابی ترکیب بدن در مرحله حاد و در هنگام ترخیص از بیمارستان، درک ما را از اینکه آیا افراد تغییراتی را در ترکیب بدن تجربه کردند و در کدام مرحله بیماری این تغییر اتفاق افتاده است مانع میشود. در یک مطالعه مشخص شد که IMAT در بیماران با عملکرد بدنی پایین بیشتر است. این اندازه گیری تخمینی از «کیفیت» عضلات اسکلتی است و با شدت کووید-۱۹ و عملکرد فیزیکی پس از بهبودی و با کاهش نسبت ضخیم شدن عضله دیافراگم مرتبط است، که می تواند در زمینه اختلال عملکرد دیافراگم باشد. این یک نشانگر جالب در بازماندگان COVID-19 است، زیرا به خستگی پس از مرحله حاد مربوط می شود. در واقع، ۴ مطالعه بالینی در حال انجام بررسی می‌کنند که چگونه نسبت ضخیم شدن عضله دیافراگم غیرطبیعی، که به انقباض عضلانی مرتبط است، میتواند بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به کووید طولانی مدت تأثیر بگذارد.
نشان داده شده است که عملکرد عضلانی افراد مبتلا به کووید طولانی طی ۱۲ ماه بهبود می یابد. اثرات منفی کووید طولانی مدت بر عملکرد عضلات پس از ۴ ماه و ۱۲ ماه پس از ترخیص از بیمارستان مشهود بود، اگرچه یک مطالعه بهبودهایی را در یک سال بعد نشان داد اما تناقض بین مطالعات ممکن است به درجه شدت بیماری، سن، و وجود بیماری‌های همراه مرتبط باشد. کاکس و همکاران مشاهده کردند که بیماران بدحال با توده عضلانی کم که در حال بهبودی از سپسیس بودند، عملکرد فیزیکی بدتری را ۶ ماه پس از ترخیص از بیمارستان در مقایسه با بیماران بدحال با توده عضلانی طبیعی تجربه کردند. وجود سایر بیماری‌های همراه، مانند چاقی و بیماری ریوی، با علائم کووید طولانی، از جمله عملکرد ضعیف ماهیچه‌ها نیز همراه بوده است، و بنابراین متغیر مهمی برای ارزیابی در مطالعات آتی است که کووید طولانی را بررسی می‌کنند.
نهایتا ، کووید طولانی مدت بر کیفیت زندگی، تأثیر منفی می‌گذارد، به‌ویژه در افرادی که عملکرد فیزیکی ضعیفی دارند. سوء تغذیه یکی از عوامل احتمالی کیفیت زندگی پایین در طول مدت طولانی کووید است. رابطه بین کیفیت زندگی و وضعیت تغذیه قبلاً در شرایط دیگر بررسی شده است و با اختلال در وضعیت عملکردی و تاخیر در بهبودی همراه است.
اگرچه افراد مسن بیشتر در معرض خطر اثرات مضر کووید طولانی مدت بر سلامت ماهیچه‌ها هستند، اما اطلاعات کمی در مورد تفاوت‌های مرتبط با سن و اینکه آیا این عواقب در افراد مسن در مقایسه با بزرگسالان جوان بدتر است یا خیر، شناخته شده است. تفاوت‌های سنی باید در مطالعات آینده مورد بررسی قرار گیرد تا درک بهتری از مدت زمانی که کووید بر سلامت عضلات در طول عمر تأثیر می‌گذارد به دست آید.
در نهایت، علیرغم مطالعات محدود، کووید طولانی مدت به طور مستقیم یا غیرمستقیم بر سلامت عضلات تأثیر می گذارد. ارزیابی‌های توده عضلانی و عملکرد آن میتواند به شناسایی، تشخیص و مدیریت سلامت عضلانی ناشی از کووید طولانی کمک کند، و در نتیجه نیاز به ایجاد مداخلات هدفمند را برجسته می‌کند. رویکردهای اولیه برای بهینه‌سازی سلامت عضلانی در طول مسیر بیماری و دوره بهبودی ضروری است و باید از طریق یک تیم چند رشته ای از متخصصان بهداشت و درمان در نظر گرفته شود.
<