درمان موثر در سندرم خستگی مزمن با ازون درمانی با روش رابینر ( سالین DIV )

چکیده                        

بیماری های خستگی مزمن و آنسفالومیلیت میالژیک بیماری های جسمی پیچیده ای هستند که با خستگی ناتوان کننده، ضعف پس از فعالیت، درد، مشکلات شناختی، اختلال خواب، و مجموعه از علائم ایمنی، عصبی و خودمختار شناخته می شوند. در یک کیلینیک ایتالیایی از فوریه ۲۰۱۶ تا دسامبر ۲۰۱۷، ما ۶۵ بیمار را مطابق با دستورالعمل انجمن علمی اکسیژن-اوزون درمانی، دوبار در هفته به مدت یک ماه و دوبار در ماه به منظور تثبیت درمان، با تزریق خودکار درمان کردیم. این آزمایش بزرگ ترین تحقیق صورت گرفته بر روی بیماران سندروم خستگی مزمن است که با با روش رابینر ( سالین DIV )درمان شده اند. اکسیژن-با روش رابینر ( سالین DIV )یک درمان بسیار موثر در بیماری سندروم خستگی مزمن است. با این حال تعداد بیماران بیشتر و مدت زمان طولانی تر برای رسیدن به نتیجه دقیق ضروری است. با روش رابینر ( سالین DIV )به علت اینکه عارضه ی خاصی را به دنبال ندارد، مورد توجه بیماران مبتلا به سندروم خستگی مزمن است که از دیگر درمان ها ناامید شده اند.

مقدمه

بیماری های خستگی مزمن و آنسفالومیلیت میالژیک بیماری های جسمی پیچیده ای هستند که با خستگی ناتوان کننده، ضعف پس از فعالیت، درد، مشکلات شناختی، اختلال خواب، و مجموعه از علائم ایمنی، عصبی و خودمختار شناخته می شوند. یکی از علائم بارز این بیماری، کسالت پس از فعالیت است. این خستگی پس از کوچک ترین فعالیت ذهنی یا جسمی اتفاق می افتد و می تواند ساعت ها، روزها و بلکه هفته ها ادامه یابد. استراحت و خواب مثل قرص های مسکن تنها علائم را به صورت موقتی از بین می برند. این بیماری با کاهش بسیار زیاد عملکرد فیزیکی و ذهنی مشخ ص می شود. اگرچه سندروم خستگی مزمن یک بیماری جسمانی است، اما علائم روانی بسیاری نیز ظاهر می شود. اصطلاح آنسفالومیلیت میالژیک در سال ۱۹۵۶ برای توصیف یک شاخه ثبت شده از شیوع گسترده خستگی در لندن، انگلستان به وجود آمد. اصطلاح سندروم خستگی مزمن پس از بررسی شاخه ای از شیوع خستگی مشابه لندن در نوادا، آمریکا در سال ۱۹۸۴ پیشنهاد شد.

اصطلاح سندروم خستگی مزمن جایگزین نام سندروم ویروس اپشتین بار شد، زیرا مطالعات بالینی قادر به تایید ویروس اپشتین بار به عنوان علت این بیماری نبودند. از نام سندروم خستگی مزمن به علت مبهم بودن و بی اهمیت جلوه دادن بیماری انتقاد های زیادی شده است. سندروم خستگی مزمن همچنین با شکایت از خستگی شدید معمولی نیز اشتباه گرفته می شود. دیگر نام های این بیماری آنسفالوپاتی میالژیک و سندروم اختلال عملکرد ایمنی در خستگی شدید است که این دو اسم در گفتار رایج نیستند. سازمان بهداشت جهانی آنسفالومیلیت میالژیک را  در دسته بیماری های سیستم عصبی مرکزی طبقه بندی می کند. یک بیماری مشابه، سندروم خستگی پس از ویروسی شدن، خستگی بلند مدت پس از دچار شدن به یک بیماری عفونی را توصیف می کند.

نام آنسفالومیلیت میالژیک بیشتر در اروپا و کانادا استفاده می شود، اما نام سندروم خستگی مزمن در آمریکا و استرالیا متداول تر است. تعدادی تعاریف موردی متفاوت اما دارای همپوشانی برای هر یک از این دو نام وجود دارد. اکثر مطالعات تحقیقاتی از سندروم خستگی مزمن استفاده می کنند، زیرا یک تعریف موردی خاص برای این مقصود نوشته شده است. اکثر بیماران بیماران به صورت پراکنده و منفرد به مراکز درمانی مراجعه می کنند، هر چند که این بیماری به صورت جهانی در کشورهای مختلفی از جمله: ایسلند (۱۹۸۴)، انگلستان (۱۹۵۵)، نیوزلند (۱۹۸۴) و آمریکا (۱۹۸۴) شیوع یافته است.

این بیماری تمامی سنین، نژادها، گروهای اجتماعی و اقتصادی را درگیر می کند. شروع این بیماری از ۳۰ تا ۵۰ سالگی است اما این موضوع ثابت نیست و ممکن است در تمامی سنین رخ دهد. مطابق با آمارهای ارائه شده، ۰.۴۲% از بزرگسالان آمریکا درگیر این بیماری هستند که ۷۰% آن ها را زنان تشکیل می دهند. آمارهای بالاتر یا پایین تر از آمریکا نیز در مورد کشورهای دیگر منتشر شده است. در مورد شیوع این بیماری در کودکان تاکنون مطالعه ی دقیقی صورت نگرفته است اما به نظر می رسد که از نظر کمی آمار پایین تری نسبت به بزرگسالان داشته باشند و در جنسیت برابر باشند. این بیماری روش تشخیصی معتبری ندارد و تشخیص آن براساس علائم گزارش شده بیماران صورت می گیرد.

این تعریف در کلینیکی در کانادا استفاده می شود که برای تمرینات بالینی مفید است و بیماری سندروم خستگی مزمن را هدفمندتر درمان می کند. اگرچه تبلیغات رسانه ای گسترده ای در مورد سندروم خستگی مزمن صورت گرفته است اما اکثر بیماران مبتلا به این بیماری هنوز تشخیص داده نشده اند. مطالعات تصویربرداری مغز با SPECT، PET و MRI ناهنجاری هایی را در ماده سفید و خاکستری پیدا کرده است. تست شناختی مشکلاتی را تایید کرده است که مستقل از هر گونه اختلال روانی همزیستی هستند. یک گروه تحقیقاتی با استفاده از داده های نوار مغز توانستند که بیماران مبتلا به سندروم خستگی مزمن را از افراد سالم جدا کنند. مطالعات عصبی غدد درون ریز، ناهنجاری هایی را در چندین محور هورمون آزاد کننده غدد درون ریز هیپوتالاموس شناسایی کرده اند، ناهنجاری هایی که اغلب خلاف ناهنجاری های افسردگی شدید هستند.

تحقیقات روی پروتئین های مایع نخاعی الگوهای منحصر به فردی را پیدا کرده است و غلظت اسید لاکتیک در مایع نخاعی را غیر طبیعی دانسته است. در آخر، بسیاری از تحقیقات ناهنجاری هایی را در سیستم عصبی خودمختار بیماران مبتلا به سندروم خستگی مزمن یافته اند. بسیاری از بیماران (اما نه همه) اظهار می کنند که بیماری آنها به طور ناگهانی و با یک بیماری عفونی مانند شروع شده است. شواهد به دست آمده گویای این است که سندروم خستگی مزمن می تواند در اثر چندین بیماری عفونی ویروسی و باکتریایی پدیدار شود. در واقع، بعید به نظر می رسد که یک عامل عفونی جدید به تنهایی دلیل اکثریت موارد باشد. همچنین، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد چندین ویروس که عفونت نهفته و مادام‌العمر را در بسیاری از انسان‌ها ایجاد می‌کنند، ممکن است در سندروم خستگی مزمن دوباره بیدار شوند، اگرچه مشخص نیست که آیا این علت بیماری است یا خیر.

بسیاری از مطالعات شواهدی از فعال شدن مزمن سلول های T پیدا کرده اند. تحقیق اخیر روی داروی ریتوکسیماب، شواهد غیرمستقیم برای فعال شدن مزمن سلول های B را نیز ارائه می دهد. علیرغم پیشرفت چشمگیری که در درک زیست شناسی سندروم خستگی مزمن شکل گرفته است، علم پزشکی همچنان به روش تشخیص دقیق یا درمان پذیرفته شده ای نرسیده است. تعداد زیادی از شواهد علمی نشان داد که فعال شدن فاکتور ۱α القایی هیپوکسی، فاکتور هسته ای سلول های T فعال، عنصر پاسخ آنتی اکسیدانی فاکتور ۲ مرتبط با فاکتور هسته ای-اریتروئید ۲ و مسیرهای پروتئین-۱ فعال، مکانیسم های مولکولی اصلی زیربنای اثرات با روش رابینر ( سالین DIV )هستند. فعال شدن این مسیرهای مولکولی منجر به افزایش تنظیم سیستم های آنتی اکسیدانی درون زا، فعال شدن عملکردهای ایمنی و همچنین سرکوب فرآیندهای التهابی می شود که برای اصلاح استرس اکسیداتیو در سندرم خستگی مزمن مهم است.

مواد و روش ها

در یک کیلینیک ایتالیایی از فوریه ۲۰۱۶ تا دسامبر ۲۰۱۷، ما ۱۰۰ بیمار را مطابق با دستورالعمل انجمن علمی اکسیژن-اوزون درمانی، دوبار در هفته به مدت یک ماه و دوبار در ماه به منظور تثبیت درمان، با تزریق خودکار درمان کردیم. زنان ۸۰ نفر بودند و مردان ۲۰ نفر. محدوده سنی ۱۳ تا ۶۰ سال بود و مدت زمان گذشته از تشخیص سندروم خستگی مزمن ۱ تا ۱۵ سال بود. برای ارزیابی میزان خستگی ما از مقیاس شدت خستگی استفاده کردیم که برای تخمین شدت علائم با امتیاز بین ۱ تا ۷ استفاده می شود.

نتایج

از ۶۵ بیمار مبتلا به سندروم که ما تحت درمان قرار داده ایم، ۵۲ بیمار (۸۰٪) بهبود قابل توجهی در علائم (بیش از ۵۰٪ بهبود علائم) نشان دادند. هیچ عوارض جانبی برای اوزون تراپی وجود ندارد.

بحث و نتایج

مراقبت های پزشکی استاندارد (داروهای ضد افسردگی، گلوکوکورتیکوئیدها، ایمونوتراپی و داروهای متابولیک) به ندرت مفید و با برخی عوارض جانبی در بیماران  همراه است. در طول هفت سال گذشته آزمایشات بالینی روی بیماران دارای ناهنجاری عروقی و تباهی لکه زرد، ما به طور مداوم خاطرنشان کردیم که اتوهمتراپی با اوزون اغلب باعث ایجاد احساس خوشبختی و سرخوشی می شود. این نتیجه جالب است و ما فقط می توانیم حدس بزنیم که دلایل این اثرات مثبت ناشی از بازسازی عملکردی هورمون ها و انتقال دهنده های عصبی است. چرا نباید شوک درمانی اتوهمتراپی ازن را در بیماران مبتلا به خستگی و افسردگی امتحان کنید؟ علاوه بر این، با روش رابینر ( سالین DIV )ممکن است با توجه به استرس اکسیداتیو مزمن و متابولیسم عضلانی آشفته، این چرخه معیوب را تغییر دهد.

به نظر می رسد نتایج بالینی به دست آمده تا کنون استفاده از اوزون را در این آسیب شناسی ناامیدکننده توجیه می کند. شایان ذکر است که با روش رابینر ( سالین DIV )به این دلیل مؤثر است که می تواند چندین مسیر متابولیکی را که به بیراهه رفته اند را به طور همزمان فعال کند. نرخ پاسخ ۸۰ درصدی به دست آمده در بیماران ما به این معنی است که با روش رابینر ( سالین DIV )یک درمان موثر در سندرم خستگی مزمن است.

در نتیجه، طبق دانش ما، این بزرگترین مطالعه روی بیماران مبتلا به سندروم خستگی مزمن است که تحت درمان با با روش رابینر ( سالین DIV )قرار گرفته اند. اوزون تراپی اکسیژن درمانی موثر در درمان سندرم خستگی مزمن است. با این حال، بیماران بیشتری مورد نیاز است و به ویژه پیگیری طولانی‌تر ضروری است. با روش رابینر ( سالین DIV )به علت اینکه عارضه ی خاصی را به دنبال ندارد، مورد توجه بیماران مبتلا به سندروم خستگی مزمن است که از دیگر درمان ها ناامید شده اند.

منابع

۱. The International Association for Chronic Fatigue

Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (IACFS/ME).

ME/CFS: a primer for clinical practitioners. Available from:

www.iacfsme.org

۲. Tirelli U, Age.Na.S. Chronic Fatigue Syndrome, CFS; 2014.

Available from: www.umbertotirelli.it/140314CFSQUOTIDIANO%

۲۰SANITA.pdf

۳. Arpino C, Carrieri MP, Valesini G, et al. Idiopathic chronic

fatigue and chronic fatigue syndrome: a comparison of two

case-definitions. Ann Ist Super Sanità ۱۹۹۹;۳۵:۴۳۵-۴۱.

۴. Bennett RM, Smythe HA, Wolfe F. Recognizing fibromyalgia.

Patient Care 1989;23:60-83.

۵. Campbell SM, Clark S, Tindall EA, et al. Clinical characteristics

of fibrositis. I. A “blinded,” controlled study of symptoms

and tender points. Arthritis Rheum 1983;26:817-24.

۶. Canadian Expert Consensus Panel Clinical Case Definition for

ME/CFS. J Chronic Fatigue Syndr 2003;11:7-116.

۷. Cannon JG, Angel JB, Abad LW, et al. Interleukin-1beta, interleukin-

۱ receptor anatagonist, and soluble interleukin-1 receptor

type II secretion in chronic fatigue syndrome. J Clin

Immunol 1997;17:253-61.

۸. Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, et al.

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J

Intern Med 2011;270:327-38.

۹. Conti F, Priori R, De Petrillo G, et al. Prevalence of chronic

fatigue syndrome in Italian patients with persistent fatigue.

Ann Ital Med Int 1994;9:219-22.

۱۰. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome:

a comprehensive approach to its definition and study.

International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann

Intern Med 1994;15:953-9.

۱۱. Giacalone A, Berretta M, Spina M, Tirelli U. Is long-term

fatigue in patients with cancer an infrequent symptom? J Clin

Oncol 2012;30:4175.

۱۲. Giacalone A, Quitadamo D, Zanet E, et al. Cancer-related

fatigue in the elderly. Support Care Cancer 2013;21:2899-911.

۱۳. Giacalone A, Spina M, Berretta M, Tirelli U. Two types of

fatigue in cancer patients. Br J Cancer 2012;106:424.

۱۴. Häuser W, Akritidou I, Felde E, et al. Steps towards a symptom-

based diagnosis of fibromyalgia syndrome. Symptom profiles

of patients from different clinical settings. Z Rheumatol

۲۰۰۸;۶۷:۵۱۱-۵.

۱۵. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. Chronic fatigue syndrome:

a working case definition. Ann Intern Med

۱۹۸۸;۱۰۸:۳۸۷-۹.

۱۶. Jain KA, Carruthers M, Van De Sande MI, et al. Fibromyalgia

Syndrome: Canadian clinical working Case Definition, diagnostic

and treatment protocols – A consensus document. J

Musculoskeletal Pain 2003;4:3-107.

۱۷. Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff AD, et al. Chronic

fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics, and

outcome. JAMA 1988;206:929-34.

۱۸. Kruesi MJP, Dale J, Straus SE. Psychiatric diagnoses in

patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry

۱۹۸۹;۵۰:۵۳-۶.

۱۹. Kuczmarski RJ. Prevalence of overweight and weight gain in

the United States. Am J ClinNutr 1992;55:495-502.

۲۰. Lessard JA, Russell IJ. Fibrositis/fibromyalgia in private

rheumatology practice; systematic analysis of a patient data

base. In: Hyde BM, Goldstein J, Levine P, eds. The Clinical

and Scientific Basis of Myalgia Encephalomyelitis/Chronic

Fatigue Syndrome. Ottawa, Canada: The Nightingale Research

Foundation; 1992.

۲۱. Manu P, Lane TJ, Matthews DA. Somatization disorder in

patients with chronic fatigue. Psychosomatics 1989;30:388-95.

۲۲. Manu P, Matthews DA, Lane TJ. Panic disorder among

patients with chronic fatigue. South Med J 1991;84:451-6.

۲۳. Spazzapan S, Bearz A, Tirelli U. Fatigue in cancer patients

receiving chemotherapy: an analysis of published studies. Ann

Oncol 2004;15:1576.

۲۴. Swartz MN. The chronic fatigue syndrome-one entity or

many? N Engl J Med 1988;319:1726-8.

۲۵. Tavio M, Milan I, Tirelli U. [Tumor-correlated asthenia].

Recenti Prog Med 2002;93:610-6.

۲۶. Tavio M, Milan I, Tirelli U. Cancer-related fatigue (review).

Int J Oncol 2002;21:1093-9.

۲۷. Tavio M, Tirelli U. Astenia correlata ai tumori. In: Bonadonna

G, Robustelli della Cuna G, Valagussa P, eds. Medicina

Oncologica, 7th ed. Milan, IT: Elsevier; 2003.

۲۸. Tirelli U, Chierichetti F, Tavio M, et al. Brain positron emission

tomography (PET) in chronic fatigue syndrome: preliminary

data. Am J Med 1998;105:54S-8S.

۲۹. Tirelli U. La stanchezza quando diventa una malattia: La sindrome

da fatica cronica (CFS). Ravenna, IT: SBC Edizioni;

۲۰۱۴.

۳۰. Walker EA, Katon WJ, Jemelka RP. Psychiatric disorders and

medical care utilization among people in the general population

who report fatigue. J Gen Intern Med 1993;8:436-40.

۳۱. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes:

one or many? Lancet 1999;354:936-9.

۳۲. Wessely S, Powell R. Fatigue syndromes: a comparison of

chronic post-viral fatigue with neuromuscular and affective

disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;42:940-8.

۳۳. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. Coexistence of

chronic fatigue syndrome with fibromyalgia syndrome in the

general population – a controlled study. Scand J Rheumatol

۲۰۰۰;۲۹:۴۴-۵۱.

۳۴. Annunziata MA, Muzzatti B, Mella S, et al. The recise piper

fatigue scale (PFS-R) for Italian cancer patients: a validation

study. Tumori 2010;96:276-81.

۳۵. Bergman S. Psychosocial aspects of chronic widespread pain

and fibromyalgia. DisabilRehabil 2005;27:675-83.

۳۶. Giacalone A, Polesel J, De Paoli A, et al. Assessing cancerrelated

fatigue: the psychometric properties of the Revised

Piper Fatigue Scale in Italian cancer inpatients. Support Care

Cancer 2010;18:1191-7.

۳۷. Leavitt F, Katz RS, Golden HE, et al. Comparison of pain

properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis

patients. Arthritis Rheum 1986;29:775-81.

۳۸. Masuda A, Nozoe SI, Matsuyama T, Tanaka H. Psycho behavioral

and immunological characteristics of adult people with

chronic fatigue and patients with chronic fatigue syndrome.

Psychosom Med 1994;56:512-8.

۳۹. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. Preliminary

Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of

Symptom Severity. Arthritis Care Res 2010;62:600-10.

۴۰. Wolfe F, Hawley DJ. Measurement of the quality of life in rheumatic disorders using the EuroHRQoL. Br J Rheumatol

۱۹۹۷;۳۶:۷۸۶-۹۳.

۴۱. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College

of Rheumatology Criteria for the Classification of

Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.

Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

۴۲. Arnett SV, Alleva LM, Korossy-Horwood R, Clark IA.

Chronic fatigue syndrome – A neuroimmunological model.

MedHyp 2011;77:77-83.

۴۳. Bansal AS, Bradley AS, Bishop KN. Chronic fatigue syndrome,

the immune system and viral infection. Brain Behav

Immun 2011;26:24-31.

۴۴. Barker E, Fujimura SF, Fadem MB, et al. Immunologic abnormalities

associated with chronic fatigue syndrome. Clin Infect

Dis 1994;18:S316-41.

۴۵. Broderick G, Fuite J, Kreitz A, et al. A formal analysis of

cytokine networks in chronic fatigue syndromes. Brain Behav

Immun 2010;24:1209-17.

۴۶. Caligiuri M, Murray C, Buchwald D, et al. Phenotypic and

functional deficiency of natural killer cells in patients with

chronic fatigue syndrome. J Immunol 1987;139:3306-13.

۴۷. Carlo-Stella N, Badulli C, De Silvestri A, et al. A first study of

cytokine genomic polymorphisms in CFS: positive association

of TNF-857 and IFN γ۸۷۴ rare alleles. Clin Exp Rheumathol

۲۰۰۶;۲۴:۱۷۹-۸۲.

۴۸. Fletcher MA, Zeng XR, Barnes Z, et al. Plasma cytokine in

women with chronic fatigue syndrome. J Transl Med

۲۰۰۹;۷:۹۶.

۴۹. Glaser R, Padgett DA, Litsky ML, et al. Stress-associated

changes in the steady-state expression of latent Epstein-Barr

virus: implications for chronic fatigue syndrome and cancer.

Brain Behav Immun 2005;19:91-103.

۵۰. Hudson JI, Pope HG Jr. Affective spectrum disorder: does antidepressant

response identify a family of disorders with a common

pathophysiology? Am J Psychiatry 1990;147:552-64.

۵۱. Konstantinov K, von Mikecz A, Buchwald JJ, et al.

Autoantibodies to nuclear envelope antigens in chronic fatigue

syndrome. J Clin Invest 1996;98:1888-96.

۵۲. Landay AL, Jessop C, Lennette ET, Levy JA. Chronic fatigue

syndrome: clinical condition associated with immune activation.

Lancet 1991;338:707-12.

۵۳. Lerner AM, Beqai SH, Deeter RG, Fitzgerald JT. Valacyclovir

treatment in Epstein-Barr virus are subset chronic fatigue syndrome:

thirty-six months follow-up. In Vivo 2007;21:707-13.

۵۴. Moss RB, Mercandetti A, Vojdani A. TNF-alpha and chronic

fatigue syndrome. J Clin Immunol 1999;19:314-6.

۵۵. Natelson BH, Haghighi MH. Evidence for the presence of

immune dysfunction in chronic fatigue syndrome. Clin Diagn

Lab Immunol 2002;9:747-52.

۵۶. Nishikai M. Antinuclear antibodies in patients with chronic

fatigue syndrome. Nippon Rinsho 2007;265:1067-70.

۵۷. Pellegrino MJ. Atypical chest pain as an initial presentation of

primary fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:526-8.

۵۸. Rohleder N, Schommer NC, Hellhammer DH, et al. Sex differences

in glucocorticoid sensitivity of proinflammatory

cytokine production after psychosocial stress. Psychosom Med

۲۰۰۱;۶۳:۹۶۶-۷۲.

۵۹. Rohleder N, Wolf JM, Piel M. Impact of oral contraceptive use

on glucocorticoid sensitivity of proinflmmatory cytokine production

after psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology

۲۰۰۳;۲۸:۲۶۱-۷۳.

۶۰. terWolbeek M, van Doornern LJ, Kavelaars A, et al.

Longitudinal analysis of pro- and anti-inflammatory cytokine

production in severity fatigue adolescents. Brain,

BehavImmun 2007;21:1063-74.

۶۱. Tirelli U, Lleshi A, Berretta M, et al. Treatment of 741 Italian

patients with chronic fatigue syndrome. Eur Rev Med

Pharmacol Sci 2013;17:2847-52.

۶۲. Tirelli U, Marotta G, Improta S, Pinto A. Immunological

abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome. Scand

J Immunol 1994;40:601-8.

۶۳. Tirelli U, Pinto A, Marotta G, et al. Clinical and Immunologic

Study of 205 patients with chronic fatigue syndrome: A case

series from Italy. Arch Intern Med 2003;153:116-20.